Паллиативная помощь пациенту с раком мочевого пузыря

Пациентам с раком мочевого пузыря (РМП), которым невозможно провести радикальное лечение (операция, лучевая и химиотерапия по радикальной программе) оказывают паллиативную помощь. Этот термин произошел от латинского слова pallium — «покрывало, плащ», ведь она как бы «покрывает» симптомы онкозаболевания разными видами лечения¹.

Если изъясняться научным языком, паллиативная помощь обозначает подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей и по возможности увеличить продолжительность жизни человека^{1, 2}.

В основном паллиативную помощь специалисты оказывают людям с РМП на IV стадии, когда имеются отдаленные метастазы в других органах (печень, кости, легкие)². Однако ее могут получать и пациенты с I–III стадиями РМП, когда радикальное лечение (чаще всего операция + химиотерапия) невозможно из-за:

• отказа пациента от лечения;
  
• тяжелого общего состояния, обусловленного сопутствующими заболеваниями и возрастом человека.
  
  

Паллиативная помощь — это собирательный термин. Она включает в себя:

• контроль боли;
  
• методы, позволяющие некоторое время контролировать рак, замедлять его прогрессирование, тем самым уменьшая симптомы заболевания (химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия, лучевая терапия);
  
• методы психологической поддержки.

Лекарственная терапия — основной метод лечения пациентов с метастатическим РМП². При этом лекарственные препараты вводятся в вену, циркулируют с кровью по организму человека и системно воздействуют на опухолевые клетки. В качестве терапии первой линии врачи используют комбинированную химиотерапию, содержащую препараты платины. Если химиотерапевтические препараты работают недостаточно хорошо, в качестве второй линии может использоваться иммунотерапия. Она также применяется у пациентов с противопоказаниями к препаратам платины². Цель лекарственной терапии у людей с распространенным РМП — на время затормозить прогрессирование злокачественного процесса и тем самым уменьшить выраженность симптомов РМП. Поэтому ее еще называют «паллиативной химиотерапией».

При паллиативной помощи хирургическому лечению отводят не основную роль. Операции направлены на устранение симптомов, а не на избавление от злокачественной опухоли. 

Паллиативное хирургическое вмешательство может требоваться в следующих ситуациях:

• При нарушении оттока мочи
  
  

При РМП нарушение оттока мочи может происходить на уровне мочеточников — полых трубчатых органов, соединяющих почки с мочевым пузырем⁵. Обычно это происходит из-за роста опухоли в области устья мочеточника — места, где он соединяется с мочевым пузырем, или из-за прорастания опухоли в стенку мочеточника. В обоих случаях просвет мочеточника закрывается, и моча прекращает поступать в мочевой пузырь. Мочеточник и почечная лоханка переполняются мочой и расширяются. Под давлением ткани почки изменяются и перестают нормально функционировать, может развиться почечная недостаточность.

Чтобы восстановить отток мочи в большинстве случае бывает достаточно провести цистоскопию и установить в мочеточник стент — специальную тонкую трубку из полимерного материала. В некоторых случаях врачи выполняют трансуретральную резекцию мочевого пузыря, или ТУР, — удаление части или всей опухоли через мочеиспускательный канал для восстановления оттока мочи⁶. В редких случаях врачам приходится удалять мочевой пузырь и восстанавливать отток мочи. Часто у таких пациентов устья мочеточников выводят непосредственно на переднюю стенку живота.

• Если в моче неоднократно появляется кровь
  
  

В тех случаях, когда при РМП в моче часто появляется кровь (гематурия), кровотечения обильные и плохо поддаются лечению, врачи могут провести ТУР с коагуляцией (прижиганием) опухоли, а иногда даже удаление мочевого пузыря⁶.

• При выраженной тазовой боли
  
  

В некоторых случаях у пациентов с раком мочевого пузыря может встречаться выраженная боль в области таза, которая плохо купируется даже сильными наркотическими обезболивающими. По всей видимости, ее возникновение связано с распространением опухоли на многочисленные нервные сплетения малого таза. В такой ситуации врачи могут предложить пациенту операцию по удалению мочевого пузыря, чтобы уменьшить боль⁶.

В основе этого метода лечения — повреждающее действие ионизирующего излучения на быстро делящиеся злокачественные клетки. В рамках паллиативной помощи человеку с РМП радиотерапию могут назначить, чтобы:

• купировать боль, вызванную метастазами РМП в кости таза, ребра, позвоночник (в этих случаях облучается область метастазирования);
  
  
• уменьшить гематурию;
  
  
• устранить проблемы, связанные с мочеиспусканием, такие как частое или затрудненное мочеиспускание; 
  
  
• уменьшить боль в области таза, если опухоль распространилась на близлежащие структуры или ткани;
  
  
• замедлить рост опухоли в мочевом пузыре⁷.

Большинство людей с распространенным РМП беспокоит боль.

Она возникает по следующим причинам:

• первичная опухоль или метастазы сдавливают нервы, прорастают в них;
  
  
  
• опухоль давит на соседние органы или прорастает в их капсулы, в которых много нервных окончаний;
  
  
  
• новообразование деформирует надкостницу, которая богато снабжена нервными окончаниями, при метастазировании РМП в кости³.
  
  
  

Кроме того, боль может быть осложнением противоопухолевого лечения — операции, лучевой или химиотерапии³.

Людей с метастатическим РМП могут беспокоить боли внизу живота, связанные с распространением опухоли в малом тазу; в костях (кости таза, ребра, позвоночник), когда там появляются метастазы; в правом подреберье при метастазировании в печень.

Выраженность и длительность болевого синдрома индивидуальны. Однако совершенно точно, что он нарушает адаптацию организма, вызывает стресс и значительно снижает качество жизни.

Боль — это субъективное ощущение, у одних людей болевой порог низкий, у других высокий. То есть, люди по-разному ощущают боль в ответ на раздражитель одинаковой силы. При назначении обезболивающих препаратов врач ориентируется именно на то, как сильно пациент воспринимает боль, а не на стадию болезни.

Подходы к борьбе с болью сходны при разных онкозаболеваниях и основаны на рекомендациях ВОЗ. Коротко о них расскажем.

Во-первых, эксперты ВОЗ рекомендуют использовать обезболивающие в таблетированной форме, которая удобна для ежедневного приема. В последнее время на практике все чаще стали использовать трансдермальные формы обезболивающих — пластыри, благодаря которым лекарственные препараты попадают в организм через кожу. Причем такой пластырь может работать достаточно долго — 2–3 дня^{3, 4}.

Во-вторых, обезболивающие препараты должны приниматься не по требованию, когда у человека уже возникла боль, а по часам, то есть в определенное время, для предупреждения появления боли^{3, 4}.

В-третьих, обезболивающие должны применяться «по восходящей» — от слабых к сильным. Это называется лестницей обезболивания ВОЗ, и в ней три ступени^{3, 4}.

Первая — купирование слабой боли. Для этого используются хорошо известные всем нестероидные противовоспалительные препараты.

Вторая ступень направлена на борьбу с умеренной болью. Для этого ВОЗ рекомендует принимать препараты, содержащие кодеин. В нашей стране наиболее часто на этой ступени врачи назначают слабые опиоидные анальгетики, иногда в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами.

На третьей ступени используют сильные наркотические обезболивающие.

Врачи могут начинать сразу со второй или третьей ступени обезболивания при выраженном болевом синдроме.

В-четвертых, кроме самих обезболивающих, эксперты ВОЗ рекомендуют применять препараты из других групп, которые могут уменьшить выраженность боли: спазмолитики, антидепрессанты, мочегонные^{3, 4}.

Человек переживает тяжелое потрясение, когда узнает о том, что у него РМП на стадии, не поддающейся радикальному лечению. Сам больной и его близкие часто испытывают тревогу и чувство растерянности. Необходимо принять эту ситуацию, начать и продолжать лечение. Именно поэтому в рамках паллиативной помощи уделяют большое внимание психологической помощи и поддержке.

Важно, чтобы рядом были близкие люди, способные поддержать, найти нужные слова и мотивировать к дальнейшему лечению. Человеку с онкозаболеванием нужно понимать, что он не один и не становится обузой для окружающих. Большую роль играет тот факт, что у онкопациента есть те, кто может его выслушать. Многим людям становится легче, когда они могут поделиться своими страхами и тревогами. Недаром говорят: «Разделенное горе — половина горя»¹.

Во многих случаях адаптироваться к ситуации может помочь специалист — онкопсихолог или психотерапевт. Найти такого специалиста можно в профильном медицинском учреждении: в последние годы в штате многих онкоцентров появились онкопсихологи, а в некоторых крупных центрах даже открываются профильные отделения.

Здравствуй!»

Не стоит забывать и о пациентских организациях, которые оказывают помощь онкопациентам, в том числе и с РМП. Например, можно позвонить на горячую линию пациентской организации «Здравствуй!». Номер телефона: 8-800-100-0191. Это бесплатно, а специалисты работают круглосуточно. Найти людей с похожими проблемами и пообщаться с ними можно в региональном отделении организации.

Пациентам с распространенным РМП не стоит забывать о возможности принять участие в клинических исследованиях. Для них это наиболее актуально, ведь тогда появляется возможность пройти лечение с использованием новой, иногда инновационной методики за несколько лет до ее широкого внедрения в клиническую практику. О том, как попасть в клиническое исследование, вы можете прочитать здесь.

M-RU-00011006 Апрель 2023