Рак мочевого пузыря: симптомы, диагностика, лечение

На ранних стадиях развития рак мочевого пузыря (РМП) может протекать бессимптомно. По мере его прогрессирования основной жалобой и часто первой причиной обращения к урологу становится видимая примесь крови в моче — гематурия. Также может появиться учащенное и (или) болезненное мочеиспускание с острыми (императивными) позывами к опорожнению. Виной тому изменение чувствительности в структурах мочевого пузыря, контролирующих позывы к мочеиспусканию. С проблемой частых походов в туалет пациенты сталкиваются и на более поздних стадиях болезни: из-за разрастания опухоли жесткость стенок мочевого пузыря увеличивается, а емкость органа уменьшается.

Болевые ощущения над лоном (в промежности, области крестца) могут служить сигналом распространения опухоли на близлежащие к мочевому пузырю ткани.

Боль в пояснице может говорить о возникновении непроходимости мочеточников из-за их сдавления опухолью, а также о развитии гидронефроза (водянки почки).

Кроме того, возможны неспецифические общие симптомы (так называемый синдром малых признаков), характерные для многих злокачественных новообразований: слабость, снижение аппетита и массы тела, анемия, быстрая утомляемость. Все это должно насторожить пациента и его близких и послужить поводом для углубленного обследования ¹^, ².

При первых подозрениях на РМП на этапе первичной диагностики пациенту, помимо физикального осмотра, будет проведен ряд лабораторных тестов и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Основной предварительный лабораторный метод — цитологическое исследование мочи на наличие злокачественных клеток в микроскопическом осадке. Его общая чувствительность в среднем невысока, при этом она существенно зависит от степени злокачественности опухоли: при опухолях высокой степени злокачественности (high-grade) чувствительность высокая, при опухолях низкой степени (low-grade) — низкая ³. Стоит отметить, что положительный результат может указывать на наличие опухоли в любом отделе мочевыводящих путей, а отрицательная цитология не исключает заболевание. При проведении анализа важна компетенция цитолога: метод отличается высокой специфичностью, поэтому ложноположительные результаты у здоровых людей встречаются нечасто ³.

Также для первичного обследования пациентов с подозрением на РМП применяется ультразвуковое исследование. Оно может проводиться как через переднюю брюшную стенку, так и трансректально, трансвагинально и трансуретрально. УЗИ позволяет оценить размеры, локализацию и распространенность опухоли, емкость мочевого пузыря, состояние его стенок, выход опухоли за пределы органа, а также состояние ближайших лимфатических узлов. К сожалению, информативность метода невысока при опухолях небольшого размера и уступает в диагностической ценности МРТ малого таза с внутривенным контрастированием.

Наиболее информативна для диагностики РМП цистоскопия с последующим гистологическим исследованием. Это эффективный инвазивный метод, чувствительность и специфичность которого варьируют в зависимости от типа и стадии опухоли. Пока не существует методов, сопоставимых по точности с цистоскопией и последующей трансуретральной резекцией со щипковой или «холодовой» биопсией. Поэтому, несмотря на определенный риск осложнений, эта манипуляция повсеместно применяется в рутинной клинической практике ².

В дополнение к перечисленному стоит упомянуть лучевые методы диагностики РМП, один из ведущих — компьютерная томография (КТ). Использование КТ наиболее эффективно при поражении регионарных лимфатических узлов и распространении процесса на соседние органы. Самый информативный вариант — КТ с внутривенным введением контрастного вещества, так называемая болюсная КТ-урография; в комплексе с нативной КТ она дает максимально полные сведения о состоянии всех мочевых путей.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза с контрастированием обеспечивает более детальную визуализацию мягких тканей и обладает высокими показателями чувствительности и специфичности. Для стандартизированной оценки глубины инвазии опухоли в мышечный слой по данным МРТ применяется система VI-RADS, которая помогает разграничить мышечно-неинвазивные и мышечно-инвазивные формы и спланировать лечение ². Важно понимать, что окончательный диагноз и стадию устанавливают по результатам цистоскопии с морфологическим исследованием, а лучевые методы дополняют ее при оценке распространенности процесса.

Последние исследования в области диагностики РМП направлены на развитие прецизионной (персонифицированной) медицины. Учет особенностей пациента и молекулярно-генетического портрета опухоли позволяет подобрать адресную терапию. Ключевую роль здесь играют молекулярные биомаркеры в ткани опухоли, сыворотке крови или моче. Изучение предиктивных биомаркеров потенциально способно улучшить стратификацию пациентов по группам риска, повысить точность диагностики и прогноза, а также прогнозирование ответа на отдельные виды терапии ²^, ³. Несмотря на значительный прогресс, большинство таких маркеров пока не вошли в число рутинных и не заменяют цистоскопию в широкой клинической практике ²^, ³.

В лечении РМП ведущая роль принадлежит хирургическим вмешательствам, варианты и объемы которых зависят от типа поражения и распространенности опухоли. Так, при мышечно-неинвазивной форме (Ta, T1, а также рак in situ — Tis по классификации TNM) лечение рекомендуется начинать с трансуретральной резекции мочевого пузыря.

Это эндоскопическая операция, в ходе которой в полость мочевого пузыря через уретру вводят резектоскоп. Основная цель процедуры при РМП — удаление всех видимых опухолей слизистой, что снижает риск рецидива и прогрессирования в инфильтративную форму. Операция также позволяет провести подробный патологоанатомический анализ удаленной опухоли и подобрать дальнейшую тактику. Некоторым пациентам промежуточного и высокого риска по результатам обследования может быть назначена дополнительная (адъювантная) внутрипузырная терапия — цитостатиками или внутрипузырная иммунотерапия вакциной для рака мочевого пузыря ¹^, ².

Внутрипузырная химио- и иммунотерапия могут проводиться как в дополнение к операции, так и в качестве самостоятельного лечения, когда оперативное вмешательство невозможно (например, при отказе пациента или у пожилых людей с тяжелой сопутствующей патологией) ¹^, ². Внутрипузырная терапия показала эффективность при уротелиальных (переходно-клеточных) формах РМП: она снижает частоту рецидивов и увеличивает продолжительность безрецидивного периода.

При мышечно-инвазивных формах (T2–T4 по классификации TNM, в том числе при поражении регионарных лимфоузлов) целесообразна радикальная цистэктомия (полное удаление мочевого пузыря) с последующим формированием искусственных путей отведения мочи ¹^, ²^, ⁴. В некоторых случаях применяется органосохраняющий подход с сочетанной химиолучевой терапией. Современным стандартом органосохраняющего лечения служит трехкомпонентная терапия — максимально полная трансуретральная резекция с последующей химиолучевой терапией, обеспечивающая у отобранных пациентов отдаленные результаты, сопоставимые с цистэктомией ²^, ⁴.

Иногда лекарственную терапию назначают первым этапом (неоадъювантная химиотерапия) перед хирургическим или лучевым лечением. Неоадъювантная платиносодержащая химиотерапия улучшает отдаленную выживаемость при мышечно-инвазивном РМП. Ее преимущество — возможность оценить эффективность воздействия на первичный очаг, что часто влияет на дальнейшую тактику. Оптимальным считается проведение 3–4 циклов платиносодержащих схем ²^, ⁴.

Еще один вариант — лучевая терапия. Ее применяют: в составе химиолучевой терапии у пациентов с инвазивным уротелиальным РМП; как предоперационное лечение для снижения степени инвазии и профилактики местного рецидива; либо как послеоперационное воздействие при распространенных опухолях и положительном хирургическом крае ¹. При метастатических формах РМП (любая T, любая N, M1 по классификации TNM) методом выбора является лекарственная терапия (системная химио- или иммунотерапия PD/PD-L1 ингибиторами), цель которой — продление жизни и улучшение ее качества ²^, ⁴. Выбор конкретной схемы врач делает индивидуально, учитывая общее состояние пациента, функцию почек, состояние сердечно-сосудистой и нервной систем, нарушения слуха в анамнезе, показатели анализов крови. Для пациентов, которым не подходят интенсивные химиотерапевтические режимы, современной опцией является системная иммунотерапия: в отличие от внутрипузырной иммунотерапии, активирующей преимущественно местный иммунитет, системная иммунотерапия направлена на стимуляцию противоопухолевого иммунного ответа во всем организме. Не стоит сбрасывать со счетов и возможности лучевой терапии при метастатической болезни — она помогает уменьшить проявления отдельных очагов ².

Как видим, методов диагностики и способов лечения рака мочевого пузыря достаточно много. Медицина движется вперед, идет постоянный поиск новых подходов к лечению онкозаболеваний. От пациента и его близких требуется терпение и ответственное отношение к предписаниям врача.

M-RU-00014914 июль 2026 г.