Карта онкоцентров
Содержание статьи
Какие есть варианты лечения диффузной B-крупноклеточной лимфомы? Химиотерапия Лучевая терапия Трансплантация костного мозгаСвоевременно начатое лечение значительно повышает шансы на успех в борьбе с диффузной В-крупноклеточной лимфомой. Какие методы лечения используют? Чего можно ожидать в процессе терапии?
Какие есть варианты лечения диффузной B-крупноклеточной лимфомы?
После обследования и установления диагноза врач, исходя из особенностей каждого больного, составляет индивидуальный план лечения. При этом учитывают расположение и объем опухоли, вовлеченность в опухолевый процесс других органов, возраст, сопутствующие заболевания и многие другие факторы.
Эти методы могут применяться на разных этапах как по отдельности, так и в комбинации. Например, при сильном увеличении лимфатических узлов после завершения химиотерапии для повышения эффективности лечения может понадобиться лучевая терапия.
Химиотерапия
До сих пор именно этот метод остается основным в лечении ДВКЛ. В зависимости от особенностей опухоли, возможного рецидива заболевания, предыдущего лечения и общего состояния пациента могут быть выбраны разные комбинации лекарственных средств.
Механизмы действия химиопрепаратов могут быть разными, но принципиально они сводятся к двум вариантам влияния на опухолевые клетки:
- цитостатический — в этом случае химиопрепарат не дает опухолевой клетке делиться;
- цитотоксический — в этом случае химиопрепарат уничтожает опухолевую клетку.
В большинстве случаев при лечении лимфом лекарственные средства используются не по отдельности, а в комбинации, сочетающей средства с различными механизмами действия. Это позволяет воздействовать на опухоль разными способами и увеличить эффективность лечения.
Огромным вкладом в лечение любых B-клеточных лимфом стало появление таргетной терапии3. В отличие от химиотерапевтических средств, действие таргетных препаратов нацелено на конкретный белок, находящийся только на измененных B-лимфоцитах. В результате таргетные препараты избирательно действуют только на клетки опухоли, не повреждая другие клетки организма.
Комбинация химиотерапии и моноклональных антител, нацеленных на рецептор на поверхности клеток лимфомы, - основа большинства схем лечения ДВКЛ.
Лучевая терапия
Этот метод лечения заключается в том, что на определенные зоны в организме воздействуют ионизирующей радиацией, а излучение уничтожает опухолевые клетки. При лечении ДВКЛ лучевую терапию обычно используют в комбинации с химиотерапией. Ее могут назначить после проведения химиотерапии при достижении полного или почти полного ответа (то есть в тех ситуациях, когда, по данным контрольного обследования, опухоль или полностью исчезла, или ее размеры очень сильно уменьшились), чтобы повысить вероятность полного выздоровления. Помимо этого, лучевую терапию используют, чтобы предотвратить рост опухоли в каком-то конкретном месте организма или предупредить развитие тяжелых симптомов и улучшить общее состояние пациента (то есть с паллиативной целью)4.
Трансплантация костного мозга
Другое название — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).
Существует три принципиально разных вида трансплантации костного мозга: аутологичная, аллогенная и сингенная (при которой трансплантация производится от гомозиготного близнеца с идентичным набором генов).
При аутологичной трансплантации стволовые клетки забирают у самого пациента и вводят ему же обратно5.
Сохранение стволовых клеток с последующим возвратом их обратно позволяет проводить крайне высокодозную химиотерапию.
Порядок проведения этой процедуры выглядит следующим образом7:
- у пациента проводится забор стволовых клеток;
- проводится высокодозная химиотерапия;
- проводится обратное введение стволовых клеток;
- после введения стволовых клеток происходит их приживление. В этот период лечения необходима всесторонняя сопроводительная терапия, которая может включать переливание компонентов крови, борьбу с тошнотой, рвотой, инфекционными осложнениями и другими побочными эффектами;
- после приживления костного мозга и нормализации показателей крови возможно продолжение лечения амбулаторно, под наблюдением врача-гематолога.
Важным моментом является то, что перед проведением процедуры трансплантации стволовые клетки предварительно нужно получить. Есть два способа это сделать7:
- стволовые клетки из периферической крови. С учетом того, что в обычном состоянии в периферической крови содержится достаточно мало стволовых клеток, предварительно необходимо введение пациенту специального препарата, который усиливает их выход из костного мозга — в периферическую кровь. После проведения стимуляции костного мозга становится возможным собрать стволовые клетки из периферической крови;
- стволовые клетки из костного мозга. При таком способе не требуется медикаментозная стимуляция, потому что стволовые клетки забираются непосредственно из костного мозга. Но для того, чтобы собрать клетки, необходимо проведение манипуляции — трепан-биопсии. Во время этой процедуры врач с помощью специальной толстой иглы получает часть костного мозга из кости. Обычно после этой процедуры можно уйти домой в тот же или на следующий день.
Считается, что более предпочтительным источником стволовых клеток является именно периферическая кровь8. Это связано с тем, что стволовые клетки, взятые из периферической крови, быстрее приживаются, а риск, что вместе с ними будут пересажены и клетки опухоли, ниже.
Аллогенная трансплантация: пациенту вводят стволовые клетки от родственного или неродственного донора.
При таком типе трансплантации костного мозга источником стволовых клеток становится другой человек, клетки которого имеют генетическое сходство с клетками человека, которому проводится трансплантация.
В аллогенной трансплантации костного мозга всегда участвует два человека:
- донор, то есть здоровый человек, у которого стволовые клетки забирают;
- реципиент, то есть человек с онкологическим заболеванием, которому стволовые клетки пересаживают.
Важно, что поиск донора может занять время, так как клетки донора и реципиента должны совпадать по ряду показателей.
Есть несколько вариантов подбора подходящего донора7:
- проверка членов семьи (родители, братья или сестры, дети);
- поиск в Российском регистре доноров костного мозга;
- поиск в Международном регистре доноров костного мозга.
Перед проведением аллогенной трансплантации костного мозга также необходимо проведение химиотерапии с целью уничтожения опухолевых клеток. Одно из ключевых отличий и преимуществ именно аллогенной трансплантации — возникновение новой иммунной системы после того, как новые стволовые клетки приживутся. Эта новая иммунная система позволяет бороться с опухолевыми клетками9.
Помимо такого преимущества этого вида трансплантации, эта же новая иммунная система и создает дополнительные сложности, так называемую реакцию «трансплантат против хозяина». Может возникнуть ситуация, при которой новая иммунная система начинает атаковать клетки реципиента. Это приводит к тяжелым повреждениям органов и систем, например, поражению кишечника или кожи7. С целью профилактики этого побочного явления назначают дополнительные препараты. Кроме того, эта реакция может не только возникать сразу после трансплантации (острая реакция «трансплантат против хозяина»), но и сохраняться потом в течение длительного времени или постоянно (хроническая реакция «трансплантат против хозяина»). Именно поэтому все пациенты после трансплантации костного мозга должны наблюдаться у врача-гематолога.
Важно понимать, что при любом варианте трансплантации сама процедура пересадки стволовых клеток не является хирургическим вмешательством, а скорее напоминает переливание крови. Это не значит, что процедура безвредна — она часто сопровождается побочными эффектами, и есть вероятность тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода10. Именно поэтому трансплантация костного мозга не может быть проведена всем пациентам. Лечащий врач тщательно взвешивает риски и ожидаемую пользу от проведения этой сложной процедуры.
При диффузной B-крупноклеточной лимфоме наиболее часто проводят именно аутологичную трансплантацию костного мозга1. Обычно этот метод лечения используют при возврате заболевания (то есть при рецидиве) с целью излечения пациентов, которые смогут его перенести.
M-RU-00018196 август 2024
Было полезно?
Мы заботимся о том, чтобы наши материалы содержали актуальную информацию, а также оказывали читателям всю необходимую помощь и поддержку. Сообщите, пожалуйста, была ли эта статья полезна для вас.
Список литературы
NCCN Guidelines B-Cell Lymphomas” – ver. 4, 2021, pp. 246-269.
Stephen J. Shuster et al. Tisagenlecleucel in Adult Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med, Jan. 2019, vol. 380; 1, pp. 45-56.
Prof. Michael Pfreundschuh et al. CHOP-like chemotherapy with or without rituximab in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: 6-year results of an open-label randomised study of the MabThera International Trial (MInT) Group. The Lancet Oncology, October 2021, vol. 12, Issue 11, pp. 1013-1022.
Vedang Murthy et al. Efficacy of palliative low-dose involved-field radiation therapy in advanced lymphoma: a phase II study. Clin Lymphoma Myeloma, Aug 2008, vol. 8(4), pp. 241-245.
5. Alvaro J. Alencar, Craig H. Moskowitz. Autologous Stem Cell Transplantation in the Management of Relapsed Non-Hodgkin Lymphoma. Journal of Clinical Oncology, February 2021, vol. 39, no. 5, pp. 467-475.
Ulrike Bacher et al. Conditioning regimens for allotransplants for diffuse large B-cell lymphoma: myeloablative or reduced intensity? Blood. November 2012, vol. 15; p. 4256–4262.
Leukemia and Lymphoma Society. Blood and Marrow Stem Cell Transplantation Guide. Revisited, 2019.
M.K. Brenner et al. Gene-marking to trace origin of relapse after autologous bone-,arrow transplantation. LANCET, 1993; vol. 341.
M Imamura et al. Graft-versus-leukemia effect and its clinical implications. Leukemia Lymphoma. November 1996, vol. 23, p. 477-492.
A. Gratwohl et al. Cause of death after allogenic haematopoetic stem cell transplantation in early leulaemias: an EBMT analysis of lethal infectious complications and changes over calendar time. Bone Marrow Transplantation. September 2006, vol. 36, p. 757-769.
Abramson JS, Palomba ML, Gordon LI, et al. Lisocabtagene maraleucel for patients with relapsed or refractory large B-cell lymphomas (TRANSCEND NHL 001): a multicentre seamless design study. Lancet 2020;396:839-52.
