План лечения при диффузной B-крупноклеточной лимфоме

Составляя план терапии, врач учитывает большое количество факторов, основной из которых — стадия заболевания¹. Лечение может различаться в зависимости от размера опухоли и от балла в соответствии с международным прогностическим индексом (International Prognostic Index — IPI)².

Основной метод лечения диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВККЛ) — химиоиммунотерапия. В этом случае врачи применяют комбинацию химиопрепаратов, которые напрямую уничтожают опухолевые клетки, и иммунопрепаратов, активирующих собственную иммунную систему человека для борьбы с опухолью¹. Если такая схема лечения оказывается эффективной, для закрепления достигнутого результата может применяться лучевая терапия. Ионизирующее излучение разрушает оставшиеся опухолевые клетки, повышая вероятность стойкой ремиссии¹.

Если после первого курса лечения лимфома возвращается или изначально не поддается стандартной терапии, врач может назначить высокодозную химиотерапию с последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток (ауто-ТГСК)¹. Высокие дозы химиопрепарата активно уничтожают опухолевые клетки, а заодно с ними и костный мозг, отвечающий за кроветворение и иммунную защиту. Чтобы избежать тяжелых последствий, еще до начала лечения врачи забирают и замораживают стволовые клетки. После завершения основного этапа лечения их возвращают в организм, чтобы восстановить работу костного мозга и иммунной системы³. Процедура напоминает переливание крови.

Аутологичная трансплантация проводится не всем. Ее чаще назначают людям в возрасте до 65 лет, если они находятся в удовлетворительном физическом состоянии, позволяющем перенести интенсивное лечение¹.

В некоторых случаях, когда заболевание не поддается лечению, врачи могут назначить CAR-T-терапию¹. Сначала из крови человека выделяют иммунные Т-клетки. В лаборатории их модифицируют, «обучая» распознавать и уничтожать злокачественные клетки лимфомы. Затем их возвращают в организм, где они начинают активно бороться с опухолью⁴.

Еще одним инновационным методом лечения устойчивых форм лимфомы и рецидивов являются биспецифические антитела. Это новый класс препаратов, способных одновременно связываться с иммунными клетками и клетками опухоли. В отличие от классической иммунотерапии, которая помогает сделать опухоль более заметной для иммунной системы, биспецифические антитела действуют активнее: они буквально «сшивают» иммунные и опухолевые клетки, выполняя роль мостика между ними. Это позволяет собственным Т-клеткам организма точно находить и уничтожать опухоль⁵.

Во время лечения ДВККЛ важно не только воздействовать на саму опухоль, но и поддерживать организм, помогая ему справиться с нагрузкой. Химиотерапия и другие методы могут вызывать побочные эффекты: тошноту, слабость, снижение иммунитета, изменение состава крови. Чтобы смягчить эти проявления и сохранить качество жизни, врачи назначают сопроводительную терапию. Она может включать препараты для защиты от инфекций, поддержания работы желудка, уменьшения тошноты и боли, а также средства, помогающие восстановить иммунитет и нормальное кроветворение¹.

Для оценки ответа при ДВККЛ обычно используют позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) в сочетании с компьютерной томографией (КТ)⁶. При этом крайне желательно, чтобы КТ была высокого качества и проводилась с контрастным препаратом. При этом ответ на лечение могут оценивать в разных ситуациях:

• Промежуточный ответ. В том случае, если контрольное обследование проводят в середине запланированного лечения, чтобы понять, в достаточной ли мере оно работает, или надо вносить какие-то коррективы в план терапии⁶.
• Оценка ответа после завершения всего запланированного лечения. Главный вопрос, на который отвечает такое обследование, заключается в том, достигнут ли полный ответ на лечение.
  
  

Контрольную оценку проводят как по результатам КТ, так и по результатам ПЭТ⁷.

При оценке КТ врач-рентгенолог и лечащий врач используют следующие критерии⁷:

• изменение размеров таргетных очагов опухоли (наиболее легко измеряемые и крупные очаги);
• изменение размеров неосновных очагов;
• появление новых очагов;
• исчезновение старых очагов;
• изменение размеров органов (печени и селезенки).

Накопление очагов по данным ПЭТ оценивают по 5-балльной шкале в зависимости от выраженности накопления контрастного препарата по сравнению с печенью, окружающими тканями и средостением.

По совокупности всех этих факторов ответ на лечение расценивают как:

• полный ответ (Complete response);
• частичный ответ (Partial response);
• отсутствие ответа или стабилизацию заболевания;
• прогрессирование заболевания (Progressive disease).

Для того чтобы лучше понять план лечения, изначально можно задать лечащему врачу следующие вопросы:

• Какая у меня стадия заболевания?
• По какой схеме будет проводиться лечение?
• Сколько циклов лечения планируется провести?
• Когда и каким образом будет проводиться оценка ответа на лечение?
• Планируется ли проведение лучевой терапии?
• Каких побочных эффектов ожидать от проводимого лечения?
  
  

Перед началом лечения стоит узнать о возможных осложнениях и о том, как нужно изменить свою жизнь во время проводимой терапии:

• Нужно ли во время лечения отказаться от каких-то продуктов?
• Нужно ли придерживаться какой-то строгой диеты?
• Нужно ли ограничить на время лечения физические нагрузки?
• Можно ли плавать в бассейне во время лечения?
• С кем мне связаться, если на фоне лечения возникли побочные эффекты?
• Когда и как часто мне надо сдавать анализы для контроля за своим состоянием?
• В каких случаях необходимо вызывать скорую медицинскую помощь?
• Нужно ли мне принимать какие-то препараты для профилактики побочных эффектов?
• Нужно ли мне наблюдаться у врачей других специальностей во время лечения?

Побочные эффекты на фоне химиоиммунотерапии


Проведение химиоиммунотерапии по любой схеме может сопровождаться следующими побочными эффектами⁸:

• тошнотой и рвотой;
• диареей;
• общей слабостью и упадком сил;
• изменением показателей крови: тромбоцитопенией (снижение уровня тромбоцитов), анемией (снижение уровня гемоглобина), нейтропенией (снижение уровня нейтрофилов);
• повышением температуры тела;
• развитием инфекции на фоне лечения.
  
  
  

Некоторые препараты обладают очень специфичными побочными эффектами. В такой ситуации обычно лечащий врач предупреждает о том, чего стоит ожидать от того или иного препарата или схемы лечения. Перед началом лечения стоит уточнить у лечащего врача, что делать при нежелательных явлениях.

Побочные эффекты на фоне лучевой терапии⁹

Они во многом зависят от того, какие области попадают в зону облучения. Нежелательные явления могут проявляться сразу после или на фоне лечения, а иногда — возникать спустя годы после завершения лечения (отдаленные осложнения).

Непосредственные (возникающие на фоне лечения или сразу после) побочные эффекты лучевой терапии появляются из-за того, что облучение повреждает здоровые клетки. К ним относятся:

• лучевой дерматит — воспаление кожи в проекции облучения;
• лучевой эзофагит — воспаление пищевода, если облучаемые зоны лимфатических узлов находятся поблизости от пищевода;
• лучевой ларингит — воспаление гортани (может проявляться болями в горле и осиплостью голоса);
• лучевой энтерит — воспаление тонкого кишечника (может проявляться диареей или болями в животе);
• лучевой колит — воспаление толстой кишки (может также приводить к диарее и иногда к появлению крови в стуле).
  

Перед началом лечения необходимо уточнить у лечащего врача, каких побочных эффектов можно ожидать и в какой ситуации необходимо незамедлительно связаться с лечащим врачом или вызвать скорую помощь.

Побочные эффекты на фоне ауто-ТГСК


Большинство осложнений связано с тем, что высокодозная химиотерапия временно подавляет работу костного мозга и иммунной системы, делая организм уязвимым для возбудителей инфекций. Поэтому инфекционные заболевания — самые частые и опасные осложнения этого этапа лечения. Кроме того, на фоне химиотерапии могут наблюдаться общая слабость, тошнота, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях развивается анемия, снижается уровень тромбоцитов, что повышает риск кровотечений^{3, 10}.

Побочные эффекты на фоне CAR-T-терапии


Наиболее частым осложнением CAR-T-терапии является синдром высвобождения цитокинов. При этом состоянии активированные иммунные клетки выделяют большое количество воспалительных веществ, что может сопровождаться повышением температуры, снижением артериального давления, ознобом, нарушением дыхания, а также нарушением функции сердца, почек и печени.

Выраженная воспалительная реакция может затронуть и нервную систему, вызывая спутанность сознания, судороги или даже отек головного мозга.

Кроме того, активированные CAR-T-клетки не всегда избирательно воздействуют только на опухоль. В некоторых случаях они могут атаковать и здоровые ткани, что приводит к повреждению органов, в том числе кожи, желудочно-кишечного тракта и других систем организма⁴.

Пандемия новой коронавирусной инфекции вносит большие изменения в лечение всех онкологических заболеваний, в том числе и ДВККЛ.

К сожалению, при развитии COVID-19 возникает необходимость в переносе очередного цикла лечения. Это может приводить к снижению запланированной интервальности лечения, что может влиять на его эффективность.

Еще одним важным аспектом является вакцинация против COVID-19¹¹. К сожалению, до сих пор не до конца известны все нюансы вакцинации у онкогематологических пациентов. На данный момент эксперты МЗ РФ рекомендуют использовать для вакцинации пациентов с онкогематологическими заболеваниями препарат «Гам-КОВИД-Вак» («Спутник V»)¹².

ДВККЛ может быть полностью вылечена, но после завершения лечения и достижения полного ответа обязательно нужно продолжать наблюдение у доктора. Основными методами наблюдения после завершения лечения по поводу ДВККЛ являются опрос и осмотр у врача, а также сдача анализов крови.

Обычный план наблюдения предполагает проведение осмотров и анализов крови со следующей периодичностью:

• в первый год — каждые 3 месяца¹;
• следующие 2 года — раз в 6 месяцев;
• начиная с 4-го года и далее — 1 раз в год.
  
  

Нужно ли делать КТ или другие обследования после завершения лечения?

Это зависит от того, был ли достигнут полный ответ и по поводу какой стадии проводилось лечение:

• Для пациентов с I–II стадиями, достигших полного ответа, достаточно только клинического наблюдения, а регулярное выполнение КТ или ПЭТ-КТ не рекомендовано.
• Для пациентов с III–IV стадиями заболевания, достигших полного ответа на лечение, возможно выполнение КТ не чаще чем каждые 6 месяцев на протяжении не более двух лет после завершения лечения. Продолжение наблюдения после двух лет рутинно не рекомендуется⁶.

Отсутствие необходимости регулярно выполнять КТ или какие-то другие обследования обусловлено тем, что большинство рецидивов выявляется на основании клинических проявлений заболевания. При появлении жалоб необходимо в кратчайшие сроки внепланово обратиться к лечащему врачу для определения дальнейших шагов в обследовании.

Лечение в случае рецидива зависит от многих факторов⁶:

• есть ли какие-то сопутствующие заболевания;
• как хорошо функционируют разные органы;
• какая терапия проводилась раньше;
• сколько времени прошло после предыдущего лечения.

Взвесив все эти факторы, врач-гематолог или врач-онколог в первую очередь решает, возможно ли выполнить аутологичную трансплантацию костного мозга. В зависимости от этого дальнейшее лечение принципиально может развиваться по одной из двух схем.

Для пациентов, которым возможно выполнить аутологичную трансплантацию костного мозга, на первом этапе обычно проводится 2–3 цикла химиотерапии с последующей оценкой ответа на лечение методом ПЭТ-КТ⁶.

• При достижении полного ответа на лечение проводят аутологичную трансплантацию костного мозга. После такого лечения часть пациентов полностью излечивается от ДВККЛ.
• Если на фоне лечения не удается достигнуть какого-либо ответа опухоли, то в такой ситуации заболевание считается химиорезистентным, и трансплантация не проводится.

Для пациентов, которым выполнить аутологичную трансплантацию костного мозга не представляется возможным по различным причинам, на сегодняшний день единого стандартного подхода к терапии⁶ нет.

Главное в лечении ДВККЛ — не навредить пациенту. При терапии у пожилых и ослабленных людей переносимость лечения становится важной проблемой. Поэтому возрастным пациентам или пациентам, имеющим тяжелые сопутствующие заболевания, в схему терапии не включают высокодозное лечение с трансплантацией. Врач подбирает другие схемы с учетом возраста, состояния пациента, степени астенизации (потеря массы тела, низкая физическая активность). В соответствии с возрастом корректируются и дозировки препаратов. Длительность лечения будет зависеть от его эффективности и переносимости.

M-RU-00018197 июль 2025