Боль при раке легкого — найти и обезвредить

Узнав о диагнозе рак легкого (РЛ), пациенты больше всего страшатся именно болей¹. И эти опасения не лишены оснований. Хронический болевой синдром — частое явление при распространенном опухолевом процессе. Данные ВОЗ говорят о том, что до 95 % пациентов с раком в конечной стадии страдают хронической болью². И даже в специализированных онкологических клиниках у 10–15 % таких больных не удается достичь адекватного болеутоляющего эффекта² .

Хроническая боль приносит пациентам не только физические, но и значительные эмоциональные страдания, негативно отражаясь на психологическом состоянии¹. Появление боли ассоциируется у множества больных с конечной стадией болезни и близостью ухода из жизни. У 10 % таких пациентов возникают суицидальные мысли, а у 30–85 % повышается риск суицида на фоне недостаточного болеутоляющего эффекта. На фоне депрессии риск суицида у страдающих от хронической боли пациентов вырастает в 25 (!) раз³.

Разберемся, какой бывает боль, как с ней бороться, и почему это трудно.

Боль — это защитный рефлекс, и в ее формировании участвует несколько звеньев нервной системы: рецепторы, нервы, спинной и головной мозг, а также медиаторы — вещества, с помощью которых передаются болевые импульсы.

При опухолевом процессе запускаются сложные механизмы боли, то есть она не вызывается одной какой-то причиной. Поэтому для ее адекватного купирования используют болеутоляющие препараты, воздействующие на все эти звенья⁴.

Хроническая боль может продолжаться и месяцы, и даже годы. Со временем она перестает отражать первичные повреждения, вызванные собственно опухолью или метастазами. Такая затянувшаяся боль — следствие нарушений в работе нервной системы, вызываемых не только болезнью, но и средствами ее лечения, например химиотерапией³.

Уровень боли при РЛ оценивают, как правило, субъективно, то есть по ощущениям самого пациента. В клинической практике онкологи используют разные типы градации болевых ощущений. Один из наиболее распространенных — пятибалльная Шкала вербальных оценок (ШВО). В соответствии с ней:

0 баллов — боли нет;

1 балл — имеется слабая боль;

2 балла — средняя или умеренная боль;

3 балла — сильная боль;

4 балла — нестерпимая, наиболее сильная боль5.

Объективных методов измерения боли пока не придумали, так что баллы по ШВО больной выбирает сам, посоветовавшись с врачом. В зависимости от этой оценки и подбирают лекарства6.

Так, при 1 балле пациенту, как правило, назначают периферический анальгетик и какие-нибудь вспомогательные препараты, при 2 баллах может использоваться слабый опиоид, а если боль усиливается, то врач подбирает опиоид посильнее. Большое значение имеет и выбор вспомогательных, или адъювантных, средств, оказывающих опосредованный болеутоляющий эффект. В медицине их называют ко-анальгетиками. К ним относятся нейролептики, антидепрессанты, глюкокортикостероиды, а также антиконвульсанты. Они усиливают воздействие основного обезболивающего лекарства².

Адекватно бороться с болевым синдромом при злокачественных новообразованиях сложно из-за того, что у него может быть сразу несколько причин. Среди них:

• боль, которую вызывает сама опухоль (при поражении костей, кожи, мягких тканей, внутренних органов и сосудов);
  
  
• боль, развивающаяся при осложнениях болезни (переломы, парезы, воспаления, тромбозы, инфекционные поражения тканей и органов, изъязвления и т. д.;
  
  
• боль при паранеопластическом синдроме (вызывается не ростом опухоли или метастазами, а неспецифическими реакциями разных органов, часто встречается при опухолях легких);
  
  
• боль из-за астенизации (в результате запоров, пролежней, трофических язв);
  
  
• боль из-за лечения (возникает как осложнения хирургии, химиотерапии и лучевой терапии)5.
  
  

Каждый тип боли требует особого подхода и специфических средств лечения.

Болевой синдром при раке — тема большого количества научных исследований. Эта проблема очень актуальна для всего мира. У некоторых людей под воздействием ряда резонансных сообщений в СМИ может родиться ощущение, что неадекватное обезболивание при раке встречается только в России7, а в других развитых странах проблем нет. Увы, это не так. От болей при РЛ страдают и россияне, и японцы, и американцы9.

Большинство российских и международных исследований показывает, что максимальную эффективность в борьбе с хроническим болевым синдромом обеспечивает комбинация фармакологических и немедикаментозных методов лечения. Пациентам с РЛ препараты назначают в соответствии с действующими рекомендациями по так называемой «лестнице обезболивания» ВОЗ — от ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных лекарственных средств до опиоидов разной силы. Назначения строго индивидуальны3,  10.

При выборе обезболивающих лекарств врач учитывает не только интенсивность боли, но и переносимость лекарственного средства. Иногда не удается добиться полного обезболивания, либо действие препарата заканчивается быстрее, чем в организм поступает новая доза. Пациенту и его родственникам кажется, что врач по какой-то причине выписывает низкие дозировки лекарства или назначает «слабый» препарат. Но в действительности более значительные дозы организм именно этого пациента с РЛ, возможно, просто не выдержит3.

Что подразумевает собой немедикаментозное лечение боли? Прежде всего, воздействие на нервы, которые передают в мозг болевые сигналы. На Западе перспективным направлением считают стимуляцию периферических нервов, с помощью которой можно добиться долгосрочного обезболивающего эффекта. В нашей стране среди прочего используют методы полной или частичной деструкции (разрушения) проводящих боль путей химическим или термическим методом3,  5.

Для борьбы с болью при РЛ важно использовать все возможности противоопухолевого лечения. К примеру, радиотерапия считается одним из самых эффективных способов контроля уровня боли при метастазах в костях. Также поврежденные метастазами кости скелета можно стабилизировать с помощью ортопедических операций3. Неплохие результаты приносит внутриплевральная фотодинамическая терапия и внутриартериальная химиоэмболизация опухолей3.

Наконец, нельзя исключать и психотерапию1. Практики осознанности, управляемых образов, вовлечения, ориентированности на эмоции и симптомы, прогрессивной мышечной релаксации могут в каких-то случаях принести облегчение пациентам с РЛ. Кому-то облегчить боль помогает музыкальная терапия, кому-то — массаж или гипноз1. Можно пробовать разные методики по согласованию с врачом, чтобы найти наиболее действенную для конкретного пациента.

Лечение РЛ проходит в специализированных клиниках и на дому в амбулаторном режиме. При выраженном хроническом болевом синдроме пациент также может получить помощь в хосписе. Это учреждение для оказания паллиативной помощи пациентам. Наличие терминальной стадии болезни не является единственным критерием госпитализации в хоспис12. Пациент может некоторое время находиться в хосписе, а затем продолжить амбулаторное и стационарное лечение. Практика показывает, что хосписы обеспечивают более адекватный уровень обезболивания, по сравнению с тем, что можно получить на дому, поскольку здесь используют более широкий арсенал обезболивающих средств, а сами хосписы снабжаются ими в достаточном количестве. Направление в хоспис выдает врач-онколог, терапевт, врач патронажной службы или самого хосписа13.

В России получение обезболивающих регулируется статьей 10 закона «Об основах охраны здоровья». Она говорит о том, что право «на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами» имеет каждый пациент. Получить обезболивающие можно как в стационаре, так и амбулаторно14.

Целый ряд резонансных историй о пациентах с опухолями, которым по бюрократическим причинам задерживали выписку обезболивающих, заставил Минздрав РФ издать приказ № 1175н (новая редакция — № 4н от 14.01.2019)14. С 2012 года рецепты на сильнодействующие обезболивающие имеют право выписывать не только врачи-онкологи, но и терапевты, и фельдшеры. Собирать разные подписи на рецепте не нужно, но требуется печать поликлиники. Так что, даже если пациенту с РЛ врач-терапевт выписал рецепт на дому, все равно необходимо дойти до поликлиники и поставить печать. После этого сама поликлиника передаст сведения о пациенте в те аптеки, где доступна выдача наркотических и психотропных средств. Лекарства выдают по паспорту, а если их получает родственник пациента, то он должен предъявить помимо своего еще и паспорт больного15.

Помимо непосредственно самого с РЛ, рецептурные обезболивающие препараты в аптеках могут получать его родственники, другие доверенные лица (при наличии простой рукописной доверенности), а также социальные работники15. При этом в разных регионах свой порядок выдачи лекарств. Так, в Москве при получении рецептурного препарата данные доверенного лица заносят в специальную форму, которую потом добавляют в медкарту пациента. Доверенное лицо при покупке препарата предъявляет свой паспорт и копию паспорта пациента17.

В конце 2014 года был принят закон ФЗ-501 «О внесении изменений в федеральный закон "О наркотических средствах и психотропных веществах"» 16. Теперь приносить в медицинские учреждения пустые ампулы и использованные коробки от препаратов для получения новых рецептов не требуется. Проблема задержки с выдачей рецептурных препаратов в выходные и праздничные дни также решена — рецепты выдаются не на пять, а на пятнадцать дней. Во время отпуска или болезни выдающего рецепты врача или фельдшера должен заменять другой специалист.

Добиться адекватного обезболивания при выраженном хроническом болевом синдроме у пациента с РЛ — непростая задача. Она требует учета самых разных факторов, начиная от степени боли, ее типа и до общего состояния здоровья пациента. К сожалению, «волшебных» таблеток, после приема которых боль полностью исчезает, не существует. Как правило, при сильной боли необходимо сочетать мощные обезболивающие препараты с адъювантными лекарствами и немедикаментозными методами лечения.

Ощущения каждого пациента с РЛ индивидуальны, как и его реакция на обезболивающие препараты. То, что помогает одному человеку, может не подойти другому, и наоборот. Купирование боли — сложный процесс, требующий высокой квалификации врача и понимания со стороны пациента. В крупных городах существуют специализированные отделения или даже клиники по лечению боли, в которых пациентам могут предложить самые разные современные методы обезболивания. Обращаться туда можно по согласованию с лечащим врачом — вмешательство других специалистов не должно нарушить процесс основного лечения опухоли легкого. Также в особо тяжелых случаях можно рассмотреть возможность обращения к услугам хосписа.

Усилия квалифицированных врачей-онкологов направлены на то, чтобы, помимо лечения основного заболевания, максимально облегчить состояние пациента. В России и других странах мира проводятся комплексные исследования по изучению патогенетических особенностей болевого синдрома, поиску новых эффективных методик борьбы с ним.

Боль причиняет пациенту с РЛ сильные страдания. Ее купирование очень важно, и современная медицина располагает для этого широким арсеналом средств.

M-RU-00015159 январь 2024

Источники

1. Чулкова В. А., Васильева Н. Г., Черненко О. А. Боль при онкологических заболеваниях и психологические методы ее коррекции. Вопросы онкологии. 2016;62(4):529–534. (Электронный ресурс). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/bol-pri-onkologicheskih-zabolevaniyah-i-psihologicheskie-metody-ee-korrektsii (дата обращения: 20.12.2023).
2. Зотов П. Б., Ральченко С. А., Хисматуллина А. Б., Книга М. Ю. и др. Хронический болевой синдром в паллиативной онкологии: клинические аспекты лекарственной терапии. Тюменский медицинский журнал. 2015;17(3):42–47. (Электронный ресурс). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/hronicheskiy-bolevoy-sindrom-v-palliativnoy-onkologii-klinicheskie-aspekty-lekarstvennoy-terapii (дата обращения: 20.12.2023).
3. Силин Н. С., Аркания И. И. Современное состояние проблемы болевого синдрома в экспериментальной и клинической онкологии. Международный студенческий научный вестник. 2023;3. DOI: 10.17513/msnv.21310.
4. Нейрофизиологические механизмы восприятия боли. Dendrit. (Электронный ресурс). URL: https://dendrit.ru/page/show/mnemonick/neyrofiziologicheskie-mehanizmy-vospriya (дата обращения: 20.12.2023).
5. Когония Л. М., Новиков Г. А., Орлова Р. В., Сидоров А. В. и др. Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у взрослых онкологических больных. Злокачественные опухоли: практические рекомендации RUSSCO. 2022;12:182–203. DOI: 10.18027/2224-5057-2022-12-3s2-182-203
6. Овсянников В. Г., Бойченко А. Е., Алексеев В. В., Алексеева Н. С. Инициальные механизмы формирования боли. Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2015;3:4–12. (Электронный ресурс). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/initsialnye-mehanizmy-formirovaniya-boli (дата обращения: 20.12.2023).
7. Ruíz-Mejía O., Oribio-Gallegos J. A., Pimentel-Rangel J., Valle-De Lascurain G. Analgesia congénita: reporte de dos casos [Congenital Analgesia: report of 2 cases]. Acta Ortop Mex. 2018 Mar-Apr;32(2):102–107. Spanish. PMID: 30182557.
8. Невинная И. Почему не удается облегчить доступ онкобольных к обезболиванию. Российская газета. № 213(7379) (Электронный ресурс). URL: https://rg.ru/2017/09/20/pochemu-ne-udaetsia-oblegchit-dostup-onkobolnyh-k-obezbolivaniiu.html (дата обращения: 20.12.2023).
9. Zhang B., Li X., Ma Z., Zhang S. et al. Prevalence and management of pain in lung cancer patients in northern China: A multicenter cross-sectional study. Thorac Cancer. 2022 Jun;13(11):1684–1690. DOI: 10.1111/1759-7714.14444.
10. Карелов А. Е. Современные представления о механизмах боли. Анестезиология и реаниматология. 2020;(6):88–95. DOI: 10.17116/anaesthesiology202006187.
11. Антипенко Е. А. Возможности терапии болевого синдрома в неврологии. РМЖ. 2013;10:537.
12. Хоспис, его функция и показания к госпитализации. Рак победим! Официальный портал Минздрава России об онкологических заболеваниях. (Электронный ресурс). URL: https://onco-life.ru/ob-onkologii/podderzhka/palliativnaya-pomosh/post/hospis-ego-funkcii-i-pokazaniya-k-gospitalizacii (дата обращения: 20.12.2023).
13. Власова А. В., Краснова Л. С., Воробьев П. А. Современное состояние хосписной и паллиативной помощи в РФ и проблемы гериатрии. Клиническая геронтология. 2013;1-2:40–47. (Электронный ресурс). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennoe-sostoyanie-hospisnoy-i-palliativnoy-pomoschi-v-rf-i-problemy-geriatrii (дата обращения: 20.12.2023).
14. Федеральный закон об основах охране здоровья граждан в РФ (№ 323-ФЗ). (Электронный ресурс). URL: https://infopedia.su/4x181e.html (дата обращения: 20.12.2023).
15. Приказ Минздрава РФ от 14.01.2019 № 4Н. «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения». (Электронный ресурс). URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=382468 (дата обращения: 20.12.2023).
16. Смирнов А. Как получить обезболивание. Medпортал. (Электронный ресурс). URL: https://medportal.ru/enc/oncology/cancertreatment/kak-poluchit-obezbolivanie (дата обращения: 20.12.2023).
17. Федеральный закон от 31.12.2014 г. № 501-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон “О наркотических средствах и психотропных веществах”». (Электронный ресурс). URL: http://www.kremlin.ru/acts/bank/39291 (дата обращения: 20.12.2023).