Онколог в моем смартфоне — телемедицина против опухолей легкого

Для многих людей рак легкого в сознании связан с образом пожилого убежденного курильщика. Но Оксане Магдевич из города Джанкой — 10 лет. В начале 2022-го она начала сильно уставать и уже утром лишалась сил. Вечером у девочки поднималась температура. За короткий срок ее родители обошли 15 врачей, которые ничего, кроме низкого гемоглобина, обнаружить не смогли. Был сделан и рентген легких, не выявивший никаких патологических изменений.

В сентябре того же года Оксана начала дышать с сильными хрипами, она на могла подняться по лестнице на второй этаж. Девочку переправили в центральную больницу Симферополя, где провели компьютерную томографию, показавшую опухоль в нижней доле левого легкого. Врачи срочно запросили телемедицинскую консультацию, и спустя всего несколько дней ребенок вместе с матерью уже были в НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ им. Н.Н. Блохина.

За 25 лет работы в детской онкологии заведующему хирургическим отделением института доктору Поладу Керимову встретились только три-четыре юных пациента с опухолями легкого. Такой рак у ребенка — невероятная редкость. Благодаря возможностям телемедицины Оксану вовремя доставили к специалистам. У девочки выявили миоэпителиальную карциному — медленно развивающуюся опухоль, не подверженную метастазированию и рецидивам.

В Москве провели полное секвенирование для поиска всех генетических «поломок», затем в ходе операции удалили нижнюю долю левого легкого (изначально планировали удалять все легкое, но верхнюю долю оказалось возможным сохранить). Теперь Оксану ждут реабилитация и динамическое наблюдение 1.

Успех борьбы со злокачественными новообразованиями легкого зависит от нескольких факторов. Это и своевременное обращение за помощью, и квалификация онколога, и оперативность терапии. Конечно, не нужно курить. Очень важно не игнорировать резкую потерю веса, одышку, затянувшийся кашель (особенно с кровью в мокроте), отдающие в грудную клетку или спину боли. А курильщику со стажем каждый год полезно проходить компьютерную томографию легких — она намного информативнее флюорографии 2.

Но если при уже выявленном раке легкого консультации, осмотры и анализы затягиваются на недели и месяцы, а лечение все не проводится, то прогноз ухудшается. Коварная опухоль не будет подстраиваться под неповоротливость медицинской системы, она прогрессирует быстро и безжалостно. А ведь пациент не может, что называется, наседать на своего лечащего врача и требовать от него работать быстрее. Пригодится ли тут телемедицина?

Сегодня у получающего лечение в региональном онкоцентре есть две возможности воспользоваться телемедициной по собственной инициативе. Человек имеет право обратиться к своему лечащему врачу и попросить его провести телемедицинскую консультацию со специалистами одного из национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ) онкологического профиля. К примеру, НМИЦ им. Н.Н. Блохина, НМИЦ им. П.А. Герцена или НМИЦ им. Н.Н. Петрова. Это консультация в формате «врач — врач» (пациент в них не участвует), по итогам которой лечащий врач может принять решение о тактике лечения либо о переводе самого пациента в тот самый НМИЦ 3.

Есть и возможность организовать прямую телемедицинскую консультацию в формате «врач — пациент», при которой эксперт будет вести диалог непосредственно с самим пациентом. Правда, пока эта система крайне несовершенна. Обсудим оба варианта.

В российской телемедицине существует четкая иерархия маршрутизации пациентов. Допустим пациент М. с подозрением на рак легкого перенаправляется из своей районной поликлиники в местную больницу. Ее врачи имеют возможность провести телемедицинскую консультацию с экспертами медучреждения третьего уровня (оказывающего специализированную, в том числе и высокотехнологичную помощь) только своего региона. Напрямую запрашивать Москву или Санкт-Петербург пока нельзя 3.

Но с высокой степенью вероятности М. в дальнейшем как раз и окажется в одном из таких медицинских учреждений третьего уровня, поскольку лечение рака легкого требует именно специализированной медпомощи. И вот теперь его врачи смогут запрашивать консультации своих коллег из столичных научных центров. Причем не просто могут — должны! Приказ Минздрава № 116Н определяет перечень онкодиагнозов, при которых региональным врачам рекомендуется запрашивать консультации у НМИЦ и федеральных научных центров. Злокачественные опухоли легкого входят в этот перечень 4.

Можно запросить консультацию федеральных экспертов и напрямую, не через своего лечащего врача. Это требуется, к примеру, когда человек с раком легкого хочет узнать мнение столичных врачей как можно быстрее или получить их заключение дополнительно к тому, что уже было оформлено ранее в ходе консультаций формата «врач — врач».

Но здесь пока имеются существенные ограничения. Если телемедицинские консультации в формате «врач — врач» оказывают все НМИЦ и некоторые федеральные научные центры, то закон не обязывает федеральных экспертов в рамках ОМС предоставлять такие же консультации пациентам напрямую. И занимается этим пока только одно федеральное учреждение онкологического профиля — НМИЦ им. Н.Н. Петрова в Санкт-Петербурге.

Причем занимается исключительно по собственной доброй воле, так как бюджет данную деятельность не финансирует. А это значит, что консультация является платной. Пациенту необходимо зарегистрироваться в личном кабинете на сайте НМИЦ через портал госуслуг, загрузить выписные эпикризы, гистологические заключения, описание рентгеновских снимков и снимков КТ/МРТ (в НМИЦ не интерпретируют снимки ПЭТ/КТ) и произвести оплату. Результат обещают предоставить через пять дней. Также НМИЦ им. Н.Н. Петрова предлагает дистанционно выполнить гистологические и иммуногистохимические исследования. В Санкт-Петербург материалы можно отправить экспресс-почтой или обычной почтой, соблюдая необходимые требования к упаковке 6.

Обращение к лечащему врачу может быть как устным, так и письменным, то есть официальным (заявление на имя главврача клиники) 5. В последнем случае нужно четко обосновать, по какой причине данная консультация кажется пациенту необходимой (уточнение тактики лечения, получение второго мнения и т. д.).

Хотя в самой консультации пациент не участвует, он имеет полное право ознакомиться с итоговым заключением, которое в обязательном порядке вносится в его медицинскую карту. А в этом заключении изложена позиция столичных экспертов. Данные консультации проводятся за счет средств ОМС — сам пациент ничего не оплачивает.

Так, на сайте известного израильского онкоцентра будущим пациентам из России прямо сообщают: «Онлайн-прием в нашей клинике по юридической силе равен очному приему у врача. Это колоссальное преимущество перед телемедицинскими консультациями в России, которые носят лишь рекомендательный характер». Однако стоит помнить, что российские врачи к заключениям и рекомендациям иностранных онкологов прислушиваться, конечно, могут, но не обязаны. В нашей стране действуют свои стандарты оказания медпомощи и российские клинические рекомендации по лечению рака легкого.

В НМИЦ им. Петрова пациент с раком легкого из региона имеет возможность получить оценку эффективности проводимого ему лечения. Изучив необходимый объем информации, эксперт выдаст один из двух видов заключений: «эффективность высокая, очный прием нецелесообразен», «эффективность низкая, очный прием обязателен».

Так определяется необходимость поездки пациента в Санкт-Петербург и обращения за консультацией и лечением уже непосредственно туда. Кроме этого, эксперты НМИЦ оценивают имеющиеся снимки, результаты анализов и консультаций. Таким образом возможно получить услугу «второе мнение», которая очень важна для пациентов с раком легкого.

Наконец, если человек уже побывал на очном приеме в НМИЦ им. Н.Н. Петрова или прошел там лечение, то в ходе телемедицинских консультаций впоследствии он может получать советы по коррекции терапии и рекомендации по дополнительным обследованиям 6.

Высокая квалификация врачей, классное медицинское оборудование и современные лекарства — все это крайне важно для эффективного лечения рака легкого. Увы, не все российские онкоцентры пока соответствуют этим критериям. Что делать пациенту с опухолью, если он не удовлетворен проводимым в его онкоцентре лечением?

Теоретически закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предоставляет россиянам полную свободу в выборе организации, оказывающей медпомощь в рамках ОМС 6. Но онкопациентов с некоторых пор это не касается. 19 декабря 2021 года был принят приказ Минздрава «О внесении изменений в порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» 8. Он передал все полномочия по маршрутизации онкопациентов региональным органам здравоохранения. Другими словами, свобода выбора пациента была ограничена. Правда, степень этой ограниченности зависит от региона: где-то свободы больше, а где-то ее почти совсем нет.

Так, в Москве все пациенты в рамках ОМС жестко закреплены за своими онкологическими участками и клиниками, чтобы не создавать перекосы по числу больных в столичных медучреждениях 9. И все же теоретическое право выбрать другое медицинское учреждение в пределах своего региона у пациента есть, если он сможет обосновать это желание.

А что же насчет перевода из региональной клиники куда-нибудь в столичный НМИЦ? Вот как раз в этом вопросе и могут помочь телемедицинские консультации. По словам эксперта по телемеду из СПбГМУ им. И.П. Павлова врача-кардиолога Ивана Сергеевича Трусова, большая часть консультаций в формате «врач — врач» посвящена маршрутизации пациентов, а федеральные центры напрямую заинтересованы 
в том, чтобы принимать их на лечение:

Телемедицина поможет пациенту с раком легкого уточнить диагноз и скорректировать лечение, оценить эффективность проводимой терапии, получить второе мнение, а в некоторых случаях и перевестись в другое медицинское учреждение. У нее широкие возможности, которыми надо уметь пользоваться.