Рак легкого и COVID-19

Рак легкого — один из постоянных «лидеров» среди причин смерти у онкобольных. К тому же он, как и COVID-19, поражает легкие. Неудивительно, что проблема сочетания этих двух болезней заинтересовала врачей во всем мире^1–6. Протекает ли COVID-19 тяжелее при раке легкого? Мешает ли пандемия проводить диагностику онкозаболевания? Отвечаем на эти и другие вопросы с точки зрения доказательной медицины. Оговоримся, что в статье приведены не окончательные данные, а скорее то, к чему могут апеллировать врачи на настоящий момент.

В последние полгода появляется все больше статей о том, что из-за COVID-19 значительно снизилась выявляемость злокачественных новообразований. Так, в Италии отмечено снижение диагностики рака в целом на 39% по сравнению с усредненными данными за тот же периодом в 2018 и 2019 годах. Больше всего пострадала выявляемость рака простаты (↓ на 75%), мочевого пузыря (↓ на 66%) и прямой кишки (↓ на 62%)⁷.

А как дела обстоят с выявляемостью рака легких? Ведь за последний год количество проводимых КТ-исследований грудной клетки возросло в разы.

На самом деле ответа на этот вопрос в доказательной медицине пока нет. Есть единственное исследование из Кореи, где на примере одного госпиталя было показано, что за время пандемии количество выявленных случаев рака осталось примерно таким же, как и в 2017–2019 годы, но вот количество распространенных случаев (III–IV стадия, когда радикальное лечение уже невозможно) значительно выросло⁸.

Наблюдается ли такая картина по всему миру, сказать сложно. Возможны три ситуации:

• на фоне большого количества выполняемых КТ органов грудной клетки увеличилась выявляемость рака, в том числе и на ранних стадиях; о подобном варианте в России три месяца назад заявил министр здравоохранения Михаил Мурашко;
• количество выявленных случаев рака не изменилось по сравнению с прошлыми годами, но вот удельный вес запущенных форм (с метастазами) увеличился;
• количество выявленных случаев рака легкого уменьшилось.

Вернуться к вопросу о диагностике рака легкого можно будет в начале марта 2021 года, когда появятся официальные данные по оказанию онкологической помощи россиянам за 2020 год.

Предположим, кому-то сделали КТ грудной клетки, чтобы исключить или подтвердить поражение легких при COVID-19. Последний врачи не нашли, но заподозрили рак. Что делать и куда идти?

Обычно врач, заподозривший рак легкого (участковый врач-терапевт, врач общей практики, врач-специалист), выдает направление на консультацию врача-онколога в Центре амбулаторной онкологической помощи⁹. Согласно Постановлению Правительства РФ № 1610, консультация должна быть проведена в течение трех дней с даты выдачи направления. Дальнейшие исследования для установления или исключения диагноза определяются врачом-онкологом.

Если по каким-то причинам направление не выдали, можно обратиться по телефону горячей линии или в пациентскую организацию, чтобы уточнить дальнейшие действия.

Попасть к врачу онкологического диспансера без направления не всегда возможно. Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» утвержден приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 915н, в котором написано следующее:

• При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
• Врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения направляет больного в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Тем не менее, некоторые районные диспансеры принимают и пациентов без направления, лучше уточнить этот момент на месте, в регистратуре. Без направления можно попасть в онкологический кабинет поликлиники, если таковой в ней есть.

По статистике, COVID-19 действительно протекает длительнее и тяжелее у людей с раком легкого, нежели без него^{2, 3, 4}. Объясняется это наличием хронических изменений в легких, длительным стажем курения, а также нарушением функции других органов. Опять же, таковы данные статистики, однако наличие рака легких необязательно связано с тяжелым течением коронавирусной инфекции: у части пациентов, а именно у одной трети, она будет протекать как обычное ОРВИ либо вообще без каких-либо симптомов².

Ни в одной научной статье нет подтверждения этому. Но и опровергнуть это заявление пока невозможно. Вероятнее всего, существенной разницы в частоте заболеваний нет.

По этому вопросу мнения ученых разошлись. Так, американские специалисты в своем исследовании не нашли связи между предшествующим лечением (операцией, лучевой или химиотерапией) и тяжестью течения COVID-19². В то же время ученые из Китая считают, что операция или курс химиотерапии в течение месяца перед заболеванием коронавирусной инфекцией могут быть причиной ее более тяжелого течения⁵. Объясняется это снижением иммунитета и повышенной восприимчивостью к инфекциям на фоне рака и проводимого лечения^{5, 6}.

В любом случае, если у вас или вашего близкого запланирована операция или курс химиотерапии, откладывать их, например до конца пандемии, нецелесообразно, потому что лечение рака легкого не допускает задержки.

Однозначного ответа на этот вопрос нет. Австралийские ученые изучили медицинские карты 11 млн своих сограждан, находившихся под наблюдением врачей с 1985 по 2005 год¹⁰. Из этого огромного числа пациентов выделили тех, кто за эти годы подвергался компьютерной томографии (КТ): таких оказалось 680 тысяч. Выяснилось, что в группе тех, кто подвергался КТ, через год и более после исследования злокачественные образования обнаруживали не чаще, чем у тех, кто никогда не делал КТ. Однако, если брать частоту вновь обнаруженных раков без привязки ко времени исследования, то в группе КТ их было больше на 24%. Впрочем, учитывая, что компьютерная томография нередко назначается именно в процессе комплексной диагностики при подозрении на злокачественные новообразования, высока вероятность того, что среди тех, кто подвергался исследованию, уже были онкологические пациенты, которых, собственно и выявили во время КТ.

Тем не менее, до тех пор, пока данные остаются неоднозначными, не стоит делать КТ «на всякий случай»: как и любая медицинская процедура, это исследование имеет свои преимущества и риски, поэтому назначается строго по показаниям.

К сожалению, многие из вопросов, касающихся коронавирусной инфекции и рака легкого, пока остаются без четкого, подкрепленного статистическими данными ответа. Однако по мере появления информации мы обязательно будем знакомить вас с ней в наших материалах.



M-RU-00002126 Февраль 2021