Фолликулярная лимфома. Особенности заболевания и характерные симптомы

Фолликулярная лимфома (ФЛ) — злокачественная опухоль лимфоидной ткани, которая образуется из клеток иммунной системы, называемых В-лимфоцитами. Обычно эти клетки помогают организму бороться с инфекциями, но в некоторых случаях становятся аномальными, утрачивают свою функцию и скапливаются в лимфатических узлах или любой другой части тела. В большинстве случаев (80%) опухоль растет довольно медленно^{1, 2}.

ФЛ чаще встречается у людей старше 60 лет, однако может наблюдаться и у больных любого другого возраста (у детей, подростков, молодых больных и людей среднего возраста). Длительное время (на протяжении нескольких лет) заболевание может ничем не проявляться, и опухоль становится случайной находкой — человек ее самостоятельно нащупывает или образование обнаруживают при обследовании по другому поводу (например, во время диспансеризации). У 20% заболевших опухоль быстро увеличивается в размерах — в течение недель/месяцев.

Почему важна скорость роста? Чем быстрее опухоль растет, тем выше вероятность проведения более интенсивного лечения.

Характерная особенность — увеличение лимфатических узлов:

• поверхностно расположенных — на шее, в области затылка, подмышечной, паховой областях;
• внутренних лимфатических узлов — в грудной клетке, брюшной полости, забрюшинном пространстве, малом тазу.
  
  

Часто в процесс могут вовлекаться другие органы и ткани — слюнные и молочные железы, миндалины, кожа, легкие, печень, селезенка, желудок, кишечник и любой другой орган.

Крайне редко опухоль поражает только один лимфатический узел или орган. Как правило, при обследовании выявляют распространенный опухолевый процесс (соответствует III–IV стадиям заболевания). Вне зависимости от зоны и объема опухолевого поражения во время лечения все очаги должны уменьшаться в размерах.

Помимо опухолевых образований, у больного могут появляться так называемые «В-симптомы»:

• ежедневное повышение температуры тела от 37,1 до 39 °С без признаков инфекции;
• похудение на 3 кг и более в течение 6 месяцев без целенаправленного снижения веса (активных занятий спортом, соблюдения диеты);
• сильная вечерняя и ночная потливость (приходится менять постельное белье или одежду для сна);
• слабость (во время обычного рабочего дня все чаще появляется желание прилечь для отдыха или сна);
• кожный зуд без явной причины (крайне редкое явление).

Костный мозг – это «фабрика» всех клеток крови в организме (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов и др.). Именно отсюда опухолевые клетки ФЛ по лимфатическим и кровеносным сосудам попадают в лимфатические узлы/органы. Поэтому костный мозг — наиболее частая зона поражения при ФЛ. При прогрессировании заболевания опухолевые клетки значимо мешают работе «фабрики» и образованию нормальных клеток крови. В этом случае происходят изменения в анализе крови: снижение гемоглобина, количества тромбоцитов и лейкоцитов, могут обнаруживаться опухолевые клетки. Поражения костного мозга существенно не влияет на прогноз, поскольку при проведении химиотерапии костный мозг полностью «очищается» от опухоли.

Успех лечения на 80% зависит от правильного диагноза и вовремя проведенных исследований. Для того чтобы установить диагноз, врач обязательно выполняет биопсию — берет кусочек ткани из увеличенного лимфатического узла или другого пораженного органа. Если очаг располагается поверхностно и хирургу не составляет труда взять образец ткани, биопсию выполняют под местной анестезией. Если опухоль расположена глубоко, требуется более серьезное вмешательство.

Но перед этим важно понять распространенность ФЛ (объем поражения опухолью), откуда брать кусочек, чтобы точно и правильно установить диагноз, и не пришлось проводить повторное вмешательство. Для этого проводят обследование, включающее осмотр всего тела, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) или позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). В случае поражения желудка/кишечника необходимо провести гастро- и колоноскопию с взятием кусочка опухоли со слизистой. Также обязательно проводят биопсию костного мозга. Врач выполняет ее тонкой длинной иглой, предварительно обезболив место прокола в области заднего гребня подвздошной кости — на границе поясничной области и крестца, при этом спинной мозг, нервы и сосуды не затрагиваются.

Также обязательно проводят биопсию костного мозга. Врач выполняет ее тонкой длинной иглой, предварительно обезболив место прокола в области заднего гребня подвздошной кости — на границе поясничной области и крестца, при этом спинной мозг, нервы и сосуды не затрагиваются.

Исследование костного мозга, УЗИ, КТ и ПЭТ выполняют ДО начала терапии.

Первым делом любой взятый кусочек (биоптат лимфоузла, опухоли другой локализации, трепанобиоптат костного мозга) отправляют на гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Опухолевые клетки ФЛ различаются по своему размеру: они бывают мелкими и крупными. Если опухоль состоит в основном из мелких клеток, то ее определяют как 1–2-й цитологический тип, если же много крупных опухолевых клеток, то речь идет о 3-м цитологическом типе опухоли. По мере увеличения цитологического типа (от 1–2-го до 3-го) нарастает агрессивность опухоли, что важно для прогноза и подбора оптимальной схемы лечения.

ФЛ необходимо отличать от следующих изменений лимфатических узлов:

1. Увеличение лимфатических узлов при инфекциях (например, при инфекционном мононуклеозе).
2. Других типов лимфом (лимфома из клеток маргинальной зоны, диффузная В-крупноклеточная лимфома, лимфома из клеток зоны мантии, хронический лимфолейкоз и другие).
   
   

Только после сложного комплексного исследования (сбор информации о начале заболевания, определение распространенности ФЛ, установление диагноза и выявление степени агрессивности опухолевых клеток) можно быть уверенным в диагнозе и правильном выборе терапии.

Прогноз ФЛ определяется несколькими признаками:

• распространенность образования (один опухолевый очаг или множество);
• наличие массивных опухолевых конгломератов (bulky); ∙ наличие В-симптомов; ∙
• возраст больного (чем старше пациент, тем прогноз хуже);
• общее состояние и наличие сопутствующих заболеваний (кардиологические, эндокринологические или другие проблемы);
• особенности опухоли при исследовании в микроскоп (1–2-й или 3-й цитологический тип).
  
  

В помощь врачу в настоящее время создано множество прогностических индексов/моделей, которые помогают предсказать ответ опухоли на терапию и выбрать правильную схему лечения. Наиболее часто применяют индекс FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index — международный прогностический индекс для ФЛ), который включает оценку по 5 признакам: возраст старше 60 лет, III–IV стадии, концентрация гемоглобина менее 120 г/л, число зон поражения лимфатических узлов более 4 и повышение активности лактатдегидрогеназы (фермента крови).

По количеству неблагоприятных признаков выделяют три прогностические группы³:

• низкого риска (в сумме 0–1 признак);
• промежуточного риска (2 признака);
• высокого риска (3 признака и более).
  
  

Несмотря на распространенность заболевания, соответствующую III–IV стадии, пациент может входить в группу низкого и среднего риска по индексу FLIPI (FLIPI высокого риска встречается значительно реже), что косвенно свидетельствует о благоприятном результате лечения. И даже в случаях высокого риска правильно подобранное лечение позволяет достигать продолжительной полной ремиссии. Врач сам выбирает, какой индекс использовать для подбора терапии.

При выборе терапии врач следует рекомендациям, которые сформированы ведущими экспертами в области онкогематологии2, 4. После выявления заболевания НЕ ВСЕГДА нужно срочно приступать к лечению. Если на момент обращения к врачу распространенность опухоли небольшая, возможна тактика «наблюдай и жди». Если имеется один поверхностно расположенный опухолевый очаг, возможно его облучение или полное удаление (это определяется на консилиуме с хирургом, который будет делать операцию).

Не пугайтесь возможного увеличения или дальнейшего распространения заболевания — слово «метастазирование» некорректно по отношению к ФЛ. Если при очередном обследовании (проводится примерно 1 раз в 3–4 месяца либо чаще — на усмотрение врача) выявлено увеличение размеров опухоли или появление новых очагов, то необходимо говорить о внутривенном введении лекарств в организм, и это называется химиотерапевтическим воздействием. Обычно проводится несколько курсов с включением иммунного препарата (анти-CD20-моноклонального антитела), точечно воздействующего на опухолевые клетки. Между курсами оценивают их эффективность, для этого могут потребоваться контрольные КТ, УЗИ или ПЭТ/КТ. Если лечение небольшими дозами лекарств не помогает, то используют высокодозную химиотерапию с возможной поддержкой собственными стволовыми клетками^5–7. Введение стволовых клеток от донора — это очень серьезное лечение с множеством осложнений, проводится крайне редко и только при наличии показаний.

Применение современных способов лечения позволяет успешно лечить до 90% пациентов. Фолликулярная лимфома — это лимфома из иммунных В-клеток, на которую реагируют здоровые клетки микроокружения (макрофаги, Т-клетки и другие), пытаясь «сдержать» опухоль. Хороший контакт, взаимное доверие между пациентом и лечащим врачом, позитивный настрой и вера в достижение ремиссии заболевания, четкое выполнение рекомендаций и соблюдение режима в период терапии — факторы, от которых напрямую зависит результат лечения. Читайте позитивные книги, слушайте аудиокниги и музыку, гуляйте, думайте о проектах на работе, стройте планы и имейте светлые мысли!

Верьте в успех и будьте здоровы!

M-RU-00007047 апрель 2022