Что важно знать при удалении мочевого пузыря

Полное удаление мочевого пузыря на медицинском языке носит название «радикальная цистэктомия» (РЦЭ). Рассказываем, когда эта операция необходима, что она в себя включает и как происходит восстановление после нее.

РЦЭ наиболее часто предлагают пациентам с локализованными формами мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, то есть в ситуациях, когда опухоль уже проросла в его мышечную оболочку, но еще не метастазировала в отдаленные лимфоузлы и другие органы (T2-4aN0-1M0 по классификации TNM). В зависимости от индивидуального клинического случая такое хирургическое лечение может быть предложено как самостоятельный метод или сочетаться с предоперационной (неоадъювантной) химиотерапией¹. РЦЭ также могут предложить пациентам с раком мочевого пузыря в некоторых других случаях для улучшения качества жизни. Например:

• если опухоль устойчива к ранее проведенной химиолучевой терапии;
• при наличии свищей (патологических ходов, соединяющих мочевой пузырь со смежными внутренними органами или кожей);
• при выраженном болевом синдроме в малом тазу;
• если в моче постоянно появляется массивная примесь крови (макрогематурия), которую не удается остановить иными способами².

Для мужчин РЦЭ подразумевает удаление единым блоком мочевого пузыря с прилежащей клетчаткой и брюшиной, предстательной железы, семенных пузырьков, а также обязательное удаление тазовых лимфоузлов, в которые потенциально может метастазировать опухоль. Операция такого объема существенно улучшает показатели выживаемости³,⁴.

Пациентам, которым важно сохранить половую функцию, может быть предложена немного другая операция с сохранением кавернозных сосудисто-нервных пучков⁵.

У женщин объем РЦЭ, помимо удаления мочевого пузыря с клетчаткой, прилежащей брюшиной и регионарными лимфоузлами, включает удаление матки с придатками, а также передней стенки влагалища⁶.

При выполнении РЦЭ не рекомендуется удаление мочеиспускательного канала (уретры), который впоследствии может служить для отведения мочи ⁷.

Как видно из описания, операция весьма значительна по объему. Проблемы послеоперационных осложнений частично снимаются при использовании малоинвазивных хирургических методик: лапароскопической и робот-ассистированной цистэктомии. Они достаточно широко применяются в рутинной клинической практике и не снижают качество результатов⁸⁻¹⁰. Чаще всего пациенты отмечают длительное истечение лимфы в области хирургических швов (лимфорею), эректильные расстройства, увеличение в объеме одного или обоих яичек (лимфоцеле), грыжи передней брюшной стенки в области вмешательства, пиелонефриты, недержание мочи, кожные изменения вокруг стомы (искусственного отверстия, которое создают для отведения мочи) вследствие грибкового поражения, раздражения, мацерации. Относительно редко можно встретить и тяжелые осложнения в виде кишечной непроходимости и желудочно-кишечных кровотечений (до 5 и 2 % от общего числа прооперированных пациентов соответственно)¹¹⁻¹³.

РЦЭ состоит из двух обязательных последовательных фаз: непосредственно удаление мочевого пузыря и реконструктивно-пластический этап, на котором выбирают способ выведения мочи. Существует три варианта:

• наружное отведение мочи на переднюю брюшную стенку в мочеприемник;
• отведение мочи в кишечник — операция Mainz-Pouch II;
• создание заместительных мочевых резервуаров, которые дают возможность самостоятельного контролируемого мочеиспускания (ортотопическая пластика — формирование резервуара на месте удаленного органа, гетеротопическая пластика — формирование такого резервуара в другом месте)¹⁴, ¹⁵.
  
  

Тип отведения мочи не влияет на онкологические показатели лечения. При выборе способа врач ориентируется на как можно более высокий уровень качества жизни пациента и наименьшее количество послеоперационных осложнений¹⁶. Например, людям старше 80 лет противопоказана пластика мочевого пузыря с формированием резервуара из-за длительности операции, частоты осложнений, пребывания в реанимации и времени нахождения в стационаре. Пациентам пожилого возраста или с тяжелой сопутствующей патологией стоит предпочесть более щадящий метод с выведением мочеточников на кожу передней брюшной стенки¹⁶, ¹⁷. Людям с обширным местным процессом при РЦЭ также рекомендуется выбирать этот способ, поскольку он позволяет быстрее восстановиться после хирургического лечения и начать планировать последующие этапы терапии¹⁷.

При отсутствии противопоказаний и вовлечения в опухолевый процесс мочеиспускательного канала (уретры) большинству пациентов обоих полов все же показано выполнение ортотопической пластики. Это лучший вариант с точки зрения сохранения качества жизни¹⁴, ¹⁵.

Ранняя реабилитация начинается уже в первые часы и сутки после операции. На сегодняшний день общепринятой признана методика быстрого пути (fast-track rehabilitation). Она предполагает сокращение пребывания пациента в стационаре и уменьшение частоты послеоперационных осложнений, позволяя увеличить функциональные резервы организма¹⁸. Тактика включает в себя адекватное обезболивание, раннее восстановление питания, быструю активизацию пациента в первые сутки в постели, а со второго дня — в пределах палаты. Такой подход позволяет предотвратить потерю мышечной массы, снижает риски развития тромбозов и пневмоний в послеоперационном периоде¹⁸. Также рекомендуются занятия лечебной физкультурой (ЛФК) с упражнениями на выносливость и растяжку, включая силовую нагрузку, разумеется, под строгим контролем врача-реабилитолога или инструктора по ЛФК. Длительность занятий на раннем этапе реабилитации обычно невелика и составляет 15–30 минут в день до 3–5 раз в неделю с постепенным увеличением нагрузки.

На втором этапе в программу реабилитации пациента постепенно вводятся аэробные упражнения, которые позволяют повысить качество жизни, нормализуют психологическое состояние, помогают контролировать вес¹⁹.

Процесс восстановления продолжается и после выписки пациента домой: в поликлиниках и амбулаториях, дневных стационарах, санаторно-курортных организациях (в условиях отделений и кабинетов реабилитации и ЛФК, физио-, психо-, рефлексо- и мануальной терапии), а также силами выездных бригад в домашних условиях²⁰.

Что касается питания, то в большинстве случаев нет необходимости в изменении привычного рациона, однако при наличии сопутствующих заболеваний или осложнений терапии некоторые диетические ограничения могут облегчить их течение²¹. Если лечащий врач дал подобные рекомендации, то их следует крайне тщательно соблюдать.

Даже после успешно проведенной операции важно находиться под обязательным динамическим наблюдением у онколога в поликлинике и (или) онкологическом диспансере по месту жительства. Пренебрегать этим условием ни в коем случае нельзя. Регулярное обследование — ключ к своевременному лечению осложнений и путь к стойкой ремиссии (ослаблению и исчезновению проявлений заболевания).

Обязательное наблюдение после РЦЭ включает:

• клинический осмотр врача через 3 и 12 месяцев после операции, затем в течение 5 лет ежегодно;
• общий и биохимический анализы крови через 3 и 12 месяцев после операции, затем в течение 5 лет ежегодно;
• компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза через 3 и 12 месяцев после операции, затем в течение 5 лет ежегодно, в последующие 5 лет показано ежегодное УЗИ почек¹.
  
  

Дополнительно лечащий врач может рекомендовать УЗИ малого таза и брюшной полости, а также магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза 1 раз в год²⁰, ²².

Точное соблюдение рекомендаций лечащего врача, хорошее взаимодействие с ним и регулярные обследования помогут преодолеть сложности лечения и достичь хороших результатов реабилитации.

M-RU-00014975 Декабрь 2023