Диагностические исследования при раке легкого

Бывает, что возможные проявления рака легкого у пациента врачи обнаруживают случайно, например при плановой диспансеризации. И тогда специалист обычно назначает дополнительные исследования, чтобы уточнить диагноз и разработать оптимальный план лечения. Рассказываем об этом подробнее.

При диагностике любого злокачественного заболевания в первую очередь нужно ответить на два самых главных вопроса:

1. Каков биологический тип опухоли?
2. Какова стадия злокачественного процесса?

Для ответа на первый вопрос проводят морфологические и молекулярно-генетические исследования. О них расскажем немного позже.

Знание стадии показывает специалисту, как далеко зашел онкологический процесс, позволяет объективно оценить течение и прогноз болезни, грамотно составить план лечения¹.

Стадию стараются максимально точно установить на этапе первичной диагностики. Для этого обследуют те органы и части тела, куда потенциально могла бы распространиться болезнь. Это клиническое стадирование.

У некоторых пациентов стадирование может проводиться повторно на основании микроскопического исследования удаленного в ходе операции материала. Это патоморфологическое стадирование.

Иногда случается так, что данные первичного и вторичного стадирования не совпадают, поскольку обнаружить распространение опухоли за пределы легкого удается только во время операции².

Для стадирования рака легкого общепринятой считается международная классификация TNM, в которой учитывают три основных характеристики злокачественного новообразования для описания его анатомического распространения.

Для каждой из этих букв рядом проставляется собственное цифровое значение³. Финальная стадия определяется с учетом значений всех трех характеристик:

1. T (tumor) – величина первичной опухоли и ее месторасположение

• ТХ – первичная опухоль не может быть оценена
• T0 – отсутствие данных о первичной опухоли
• Тis – карцинома in situ
• Т1-Т4 – увеличение размеров и/или степени распространённости первичной опухоли
  
  2. N (nodus)- распространение опухоли на лимфоузлы
  
• NХ – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
• N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
• N1-N3 – увеличение степени вовлечённости регионарных лимфатических узлов
  
  3. M (metastasis)- наличие метастазов рака в других частях тела
  
• М0 – нет отдаленных метастазов
• М1 – есть отдаленные метастазы
  
  

Всего выделяют четыре клинические стадии рака легкого, которые обозначаются в диагнозе римскими цифрами от I до IV. Существуют также две особые формы: 0-я стадия и оккультный рак — когда при бронхоскопии в мокроте или плевральной жидкости в дыхательных путях обнаруживаются злокачественные клетки, а первичная опухоль при этом не определяется⁴.

Пациенту с подозрением на рак легкого в обязательном порядке рекомендуется полный спектр лабораторных анализов^{5, 6}:

• общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
  
  
• развернутый биохимический анализ крови;
  
  
• исследование свертывающей системы крови (коагулограмма);
  
  
• общий анализ мочи.

Такое тщательное обследование позволяет врачу обнаружить синдром системной воспалительной реакции и оценить степень ее выраженности, исключить нарушения в работе кроветворной, выделительной и других систем организма⁴. Те или иные отклонения в анализах, полученные на этом этапе, могут быть как прямым следствием опухоли в легком, так и указывать на какую-либо сопутствующую патологию. Независимо от причины перед началом лечения может потребоваться нормализация показателей и коррекция этих изменений¹. Помимо стандартного перечня анализов к вспомогательной лабораторной диагностике также можно отнести исследование уровня некоторых онкомаркеров в венозной крови — разных для различных типов рака легкого⁴.

При подозрении на рак легкого оптимальным методом лучевой диагностики считается мультиспиральная компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием — использованием особого йодсодержащего препарата, который делает снимки более четкими^{5, 6}. Этот метод позволяет получить послойные детальные изображения органов грудной клетки, определить точное анатомическое расположение опухоли, понять, из какого места и каким методом лучше и безопаснее всего сделать биопсию (забор небольшого кусочка опухоли для изучения ее клеточного строения)². Кроме того, чтобы точно определить стадию процесса, с помощью КТ обследуют и органы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза^{5, 6}.

Чтобы узнать, имеются ли очаги опухоли в головном мозге, при раке легкого пациенту обычно делают магнитно-резонансную томографию (МРТ) с внутривенным контрастированием. После внутривенного введения контрастное вещество попадает в ткани и накапливается в очагах опухоли, делая их более заметными при исследовании^{5, 6}. Принцип исследования схож с КТ — получение послойных изображений органа, — однако вместо рентгеновского излучения при МРТ используются магнитные поля и радиоволны¹.

В некоторых случаях врач может помимо КТ и МРТ назначить выполнение особых методов лучевой диагностики: позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и остеосцинтиграфии (ОСГ). При этих методах диагностики в организм вводят радиофармпрепараты, которые накапливаются в быстро делящихся клетках⁴. Таким образом можно быстро обнаружить малозаметные при других методах обследования метастазы. Эти методы позволяют обнаружить метастатические очаги, не выявленные при предыдущих обследованиях.

При ПЭТ в качестве контрастного вещества применяется производное глюкозы, поскольку злокачественные клетки потребляют ее значительно активнее нормальных. На изображениях опухолевые очаги представлены в виде светящихся пятен². При ОСГ применяют специальный лекарственный препарат, который накапливается в поврежденных участках костного скелета. Излучение от него улавливается специальной гамма-камерой, эти участки также выглядят подсвеченными⁷.

Биопсией называется особая медицинская манипуляция, при которой у пациента берут небольшой фрагмент тканей или биологической жидкости, например из плевральной полости, для их последующего анализа. На основании данных лучевых методов диагностики лечащий врач определяет, из какого именно места и каким способом нужно взять биоматериал в каждом конкретном клиническом случае¹.

Так, при локализации опухоли в крупном бронхе методом забора может стать фибробронхоскопия — исследование, в ходе которого через нос в бронхиальное дерево вводится специальный гибкий инструмент с камерой и манипуляторами, позволяющими отщипнуть кусочек ткани от патологического очага. Иногда врачу-эндоскописту удобнее попасть в опухоль со стороны пищевода, т.е. с доступом через рот; такое исследование называется чреспищеводной биопсией под контролем эндоскопической ультрасонографии (УЗИ)².

В тех случаях, когда опухолевый очаг расположен вне досягаемости эндоскопа, применяют малоинвазивые хирургические манипуляции. Пациенту может быть предложена трансторакальная пункция — забор биоматериала из опухоли производится под местной анестезией с помощью длинной иглы под рентгенологическим контролем¹.

Если же опухоль расположена неудобно для проведения перечисленных видов исследования или есть риски повредить близлежащие анатомические структуры, то методом выбора могут служить диагностические операции, проводимые под общим наркозом: торакоскопия, медиастиноскопия или торакотомия². При торако- и медиастиноскопии забор опухолевого материала производится через микронадрезы, т.н. порты, в грудной стенке или над грудиной, куда вводятся специальные хирургические инструменты и миниатюрная видеокамера. В ходе торакотомии материал забирают через разрез в одном из межреберных промежутков¹.

Затем образцы опухоли, взятые при биопсии, направляют на исследование в патоморфологическую и молекулярно-генетическую лабораторию.

На первом этапе патоморфолог и генетик проводят гистологическое и иммуногистохимическое исследование (ИГХ), в ходе которого устанавливают тип рака: плоскоклеточный, аденокарцинома, мелко- и крупноклеточный, нейроэндокринный и т.д. Все они развиваются из различных видов клеток дыхательных путей и могут различаться наличием тех или иных биомаркеров (генов или белков), что важно для выбора тактики лечения^{5, 6}.

В некоторых клетках могут происходить мутации, которые запускают различные изменения и заставляют их усиленно делиться². Примеры таких мутаций при немелкоклеточном раке легкого — EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600E и др. Молекулярно-генетическое тестирование на определение всех этих биомаркеров показано многим пациентам⁴. Иногда по усмотрению лечащего врача оно может быть оправдано и в случаях плоскоклеточного рака, а также на более ранних стадиях⁵.

Иногда приходится делать несколько анализов: сначала чтобы выявить более частую мутацию (KRAS, EGFR), а затем — менее частые (ALK, ROS1, BRAF) и, наконец, редкие (RET, NTRK)⁵.

Выявление конкретных мутаций помогает определить показания для таргетной терапии. Она позволяет продлить жизнь пациентам, не ухудшая ее качества. Кроме того, для индивидуального подбора возможных вариантов таргетной терапии у больных с невыявленными генетическими изменениями врач может рекомендовать тестирование на более редкие молекулярные мишени: MET-амплификацию или мутацию в 14-м экзоне, RET-реаранжировку⁵ и др. 

При некоторых типах рака легкого определяют экспрессию белка PD-L1, чтобы рассмотреть возможность проведения иммунотерапии^{4, 6}. Этот анализ должны проводить при любом НМРЛ — как плоскоклеточном, так и неплоскоклеточном, а также при редких типах заболевания.

В России у любого врача, в любом ЛПУ есть возможность воспользоваться бесплатными программами диагностики — он может отправить материал на молекулярно-генетические исследования через программу RUSSCO или через программу Aston Health⁸. В рамках программ можно исследовать такие маркеры как ALK, EGFR, PD-L1.

Тестирование проводится в ведущих лабораториях страны⁹.
Для пациентов такая диагностика должна быть бесплатна. Врач может попросить вас заполнить некоторые документы, необходимые для проведения тестирования. Прежде всего, это оригинал согласия на обработку персональных данных и безвозмездную передачу биоматериала.
В ряде случаев, если тестирование выполняется в рамках программы ОМС, список документов будет шире:

1. Оригинал направления по форме 057/у или 014/у (зависит от требований лаборатории) с перечнем всех тестов, которые необходимо выполнить пациенту и которые могут быть выполнены по ОМС.
   
   
2. Оригинал подписанного пациентом согласия на безвозмездную передачу биологического материала и обработку персональных данных.
   
   
3. Копия паспорта гражданина РФ (главная страница и страница с адресом проживания).
   
   
4. Копия полиса ОМС (обе стороны).
   
   
5. Копия СНИЛС.

Как правило, врач получает результат в электронном виде в течение 10–14 рабочих дней, после чего принимает решение о назначении релевантного лечения или корректирует текущую терапию. Однако сроки выполнения анализов могут изменяться, обычно такие нюансы уточняет врач.

При наличии показания к тестированию и по согласованию необходимости тестирования с лечащим врачом вы можете самостоятельно отправить биоматериал на тестирование таргетных мутаций в гене ALK и экспрессию белка PD-L1.
Узнайте подробнее о том, как это можно сделать, здесь.

M-RU-00008452 Январь 2023