Какие осложнения могут быть после операции на легком и как их избежать?

После хирургического лечения пациентов с раком легкого (РЛ) осложненное течение послеоперационного периода наблюдается у 30–60% пациентов, а риск их развития во многом зависит от состояния здоровья в общем и распространенности злокачественного процесса^{1, 2}. Все возможные осложнения после операции на легких делят на хирургические, которые возникают непосредственно в связи с операцией, и терапевтические. Однако это разделение условно.

О том, с какими проблемами во время и после операции могут столкнуться врачи и пациенты, рассказываем ниже.

Кровотечение — одно из ранних и самое грозное осложнение, обычно развивается в первые двое–трое суток после операции. Однако чаще всего — в первые часы. О кровотечении может свидетельствовать большое выделение крови по дренажной трубке, установленной в грудную полость. Обычно кровотечение в раннем послеоперационном периоде требует повторной операции — ревизии, врачи находят источник кровотечения и останавливают его. Иногда повышенная кровоточивость связана с приемом кроворазжижающих препаратов.

Ателектаз (греч. ateles — неполный + ektasis — растяжение), или спадение, легкого обычно возникает в течение первой недели после операции. Причиной этого часто может стать закупорка бронхиального дерева мокротой, нарушение проходимости бронхов, а также осложнения со стороны плевральной полости. Проявляется ателектаз одышкой той или иной степени выраженности и чувством нехватки воздуха.

Лечение включает в себя дыхательные упражнения, массаж, назначение препаратов, разжижающих мокроту и расширяющих бронхи. При необходимости мокроту убирают во время бронхоскопии — процедуры, в ходе которой дыхательные пути изнутри осматриваются при помощи специального инструмента — бронхоскопа.

Однако проще ателектаз легкого (как и ряда других осложнений) предупредить, чем потом лечить. Профилактика ателектаза заключается в ранней активизации и начале реабилитации пациента после операции. Делается это уже на 2–3-й день после вмешательства. Дыхательные упражнения, лечебная физкультура, адекватная физическая нагрузка, сеансы вибромассажа — все это направлено на эффективное откашливание мокроты и восстановление функции легкого/легких.

Так со 2–3-х суток после операции врачи рекомендуют пациенту надувать резиновые шарики, дышать «через трубочку», «ходить» в постели. С 3–4-го дня после операции, если нет осложнений, пациенту будут предложены упражнения, которые выполняются сидя на стуле, с 6–7-го — ходьба по коридору и лестнице.

Длительное пребывание в положении лежа и плохое отхаркивание мокроты могут привести к тому, что в легких появляются зоны, которые плохо вентилируются воздухом. В результате создаются благоприятные условия для развития воспалительного процесса в легочной ткани — застойной пневмонии. У пациентов пожилого возраста такие пневмонии протекают особенно тяжело и могут закончиться фатально.

Для профилактики застойной пневмонии рекомендуется все та же ранняя активизация пациента, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж.

У 4–15% пациентов после удаления части легкого развивается негерметичность швов на оставшемся участке легкого^{3, 4}. При этом воздух из легкого попадает в плевральную полость. Как правило, в таких случаях требуется длительное дренирование (постановка дренажа) плевральной полости, чтобы поступающий в нее воздух не скапливался и не сдавливал легкое, вызывая пневмоторакс⁵.

Если утечка воздуха сохраняется более пяти суток, то врачи говорят о длительной негерметичности швов паренхимы легкого. Обычно пациентов с таким осложнением лечат консервативно, однако в ряде случаев требуется повторная операция3.

Тяжелое осложнение операций по удалению части легкого. При этом воздух из трахеи и бронхов проходит в плевральную полость на стороне операции, а жидкость из плевры (выпот) — в обратном направлении, т.е. в трахею и бронхи^{6, 7}. Из названия ясно, что причина этого кроется в несостоятельных швах на культи бронха, или его оставшейся части. Развиться это осложнение может как в первые сутки после операции, так и через две недели и более после нее. Чаще несостоятельность шва культи встречается после удаления целого легкого, а не его части⁷.

Несостоятельность швов культи бронха приводит к развитию бронхиальных свищей — стойкому сообщению бронха чаще всего с плевральной полостью и эмпиемы плевры — воспалению плевральных листков, сопровождающемуся накоплением гнойного отделяемого в плевральной полости (рис. 1)⁷.

Клинически несостоятельность культи бронха проявляется болью в оперированной половине грудной клетки, кашлем и одышкой разной степени выраженности. Чем выраженнее несостоятельность швов, тем ярче клиническая картина.

Все пациенты в обязательном порядке получают антибиотики широкого спектра действия. Обычно несостоятельность швов культи бронха требует повторного оперативного вмешательства. Пациентам с небольшими дефектами культи могут проводить консервативное лечение. При эмпиеме плевры устанавливают дренаж в плевральную полость: гнойное отделяемое удаляется, а плевральную полость постоянно промывают растворами антисептиков⁷.

Возможное, но не частое, осложнение операции на легком — нагноение послеоперационной раны.

Поэтому, если вы отмечаете у себя или своего близкого следующие симптомы, то необходимо сразу же обратиться за консультацией к хирургу:

• повышение температуры тела выше 37,5 °С и нарастание общей слабости;
  
• покраснение кожи и появлении отека в области послеоперационного шва;
  
• выраженное потепление кожи вокруг разреза;
  
• появление из послеоперационной раны выделений с неприятным запахом, густой консистенцией и/или зеленовато-желтым цветом.

Это синдром, который характеризуется невозможностью легких обеспечить адекватный потребностям организма газообмен и поддержать нормальный газовый состав крови. Это, скорее, исход осложнений, о которых мы говорили выше (аталектаза легкого, пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии и т.д.).

В возникновении острой дыхательной недостаточности важную роль отводят функционированию дыхательной системы до операции и степени уменьшения дыхательной поверхности вследствие удаления части легкого (чем больше легкого удалено, тем меньше дыхательная поверхность).

О том, какие упражнения туда входят, вы можете прочитать тут.

У некоторых людей сразу после операции появляется боль, которая сохраняется длительное время после операции. Причина этого — повреждение нервных волокон грудной стенки во время операции. Именно поэтому часто «болит» вдоль послеоперационного рубца. У большинства людей болевой синдром постепенно уменьшается в течение полугода-года. У некоторых он сохраняется дольше, и это становится проблемой⁸.

Чтобы устранить эту боль, врачи обычно назначают обезболивающие (нестероидные противовоспалительные препараты). Однако эти средства помогают не всегда. В некоторых случаях может быть эффективна блокада межреберных нервов⁸. При длительной боли стоит обратиться к врачу, он подберет вам соответствующее лечение.

Длительное нахождение в положении лежа и низкая физическая активность после операции приводят к замедлению кровотока в венах нижних конечностей. Вместе с повышенной свертываемостью крови, которая является защитной реакцией на кровопотерю во время операции, это приводит к образованию тромбов в венозной системе ног. Они могут оторваться от стенки сосуда и мигрировать с током крови в легочную артерию, по которой кровь поступает в легкие. Как итог — нарушения кровотока в легких и работы правых отделов сердца. Это и называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).

Для профилактики ТЭЛА врачи рекомендуют раннюю активизацию пациента после операции (в 1–2-е сутки) и использование компрессионного трикотажа (чулки или бинты). Также всем пациентам после операции на легком назначают кроверазжижающие препараты (антикоагулянты) в профилактических дозах⁹.

У пациентов, имеющих проблемы с сердцем, операция по удалению части/целого легкого может спровоцировать нарушения ритма разной степени выраженности или инфаркт миокарда — повреждение сердечной мышцы, вызванное недостаточным ее кровоснабжением¹⁰.

Конечно, мы рассказали не обо всех возможных осложнениях, которые могут быть после операции по поводу РЛ, однако большинство пациентов сталкивается именно с выше указанными осложнениями.

Операции по удалению части или целого легкого всегда связаны с риском развития осложнений (от небольших до жизнеугрожающих) и смерти. Это не значит, что та или иная проблема обязательно случится, однако нужно понимать, что это может произойти.

Возможные осложнения ни в коем случае не должны быть причиной отказа от операции, ведь в большинстве случаев врачи ожидают их возникновения, пытаются их предупредить, а при их наступлении — знают, что делать. В то время как без операции победить РЛ практически невозможно.

M-RU-00010792 Апрель 2023

Информация в данной статье не заменяет консультацию специалиста здравоохранения. Обратитесь к лечащему врачу!