Мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря: о чем важно знать

Мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря (МНРМП) считается самой распространенной формой (Tis, Ta, T1 по классификации TNM) опухолей мочевого пузыря: на момент установления диагноза на него приходится порядка 75 % случаев ¹. МНРМП характеризуется изменениями слизистого или подслизистого слоя и не поражает мышечный слой стенки мочевого пузыря. У пациентов с этой формой наиболее благоприятный прогноз в группе больных раком мочевого пузыря ².

В таких клинических случаях в качестве диагностической и лечебной манипуляции в первую очередь выполняют трансуретральную резекцию (ТУР) мочевого пузыря; она считается оптимальным подходом не только в нашей стране, но и во всем мире ³⁻⁵. ТУР производится под спинальной или общей анестезией (при спинальной анестезии раствор анестетика с помощью очень тонкой иглы вводят в спинномозговой канал). Во время операции через цистоскоп в полость мочевого пузыря по мочеиспускательному каналу вводят хирургический инструмент-петлю и удаляют опухоль с помощью электрической энергии (реже — лазерной). После операции в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер на срок до пяти суток. Полученный опухолевый материал в специальных контейнерах отправляют на патоморфологическое исследование, в ходе которого врач-патологоанатом определяет морфологический подтип, степень злокачественности (grade) и глубину внедрения опухоли в стенку мочевого пузыря. Только после получения результатов патоморфологического исследования для каждого пациента индивидуально разрабатывают план дальнейшего послеоперационного (адъювантного) лечения ⁴.

ТУР мочевого пузыря — малоинвазивная операция и в большинстве случаев проходит без осложнений. Однако иногда в ходе операции возможен дефект (перфорация) стенки мочевого пузыря, что в ряде случаев требует от хирурга перехода на открытую операцию через переднюю брюшную стенку. У некоторых больных в раннем послеоперационном периоде возможно развитие кровотечения. В большинстве случаев его удается остановить эндоскопически или кровоостанавливающими (гемостатическими) средствами, а при значительной кровопотере — с помощью переливания компонентов донорской крови. Крайне редко послеоперационное кровотечение требует повторного хирургического эндоскопического или открытого вмешательства ⁵.

В некоторых случаях может понадобиться повторная ТУР мочевого пузыря, так называемая операция second look ⁶. Она рекомендуется пациентам в следующих ситуациях:

• если первичная резекция была неполной либо опухоль была удалена фрагментарно;
• если в удаленном материале отсутствует мышечный слой (за исключением опухолей низкой степени злокачественности стадии Ta и изолированной carcinoma in situ);
• при всех опухолях стадии T1;
• при всех опухолях высокой степени злокачественности (high-grade), за исключением изолированной carcinoma in situ ⁴⁻⁶.

Повторная операция проводится через 2–6 недель после первой ТУР⁴. По ее результатам стадия опухоли может оказаться выше; при опухолях T1 высокой степени злокачественности резидуальная опухоль выявляется значительно чаще, а переход в мышечно-инвазивную стадию отмечается примерно у каждого пятого пациента ⁵⁻⁶.

После ТУР всем пациентам для уменьшения частоты рецидивов рекомендуется однократное раннее (в первые часы после операции) внутрипузырное введение химиопрепарата; при подозрении на перфорацию стенки мочевого пузыря эта процедура не проводится ⁴.

Дальнейший план послеоперационного лечения основывается на принадлежности пациента к одной из групп риска ⁷. Пациентам из групп промежуточного и высокого риска рекомендуется внутрипузырная БЦЖ-терапия (терапия бациллой Кальметта — Герена), которая активирует местный противоопухолевый иммунитет и снижает риск возврата болезни. Стандартный режим введения через уретральный катетер следующий: шесть инстилляций с интервалом один раз в неделю (индукционный курс). Затем лечение переходит в поддерживающий режим.

При промежуточном риске проводят по три еженедельных введения через 3, 6 и 12 месяцев после операции (поддерживающая терапия в течение одного года). При высоком риске — по три еженедельных введения через 3, 6, 12, 18, 24, 30 и 36 месяцев *(в течение трех лет)*⁴. Такое лечение может проводиться амбулаторно. После инстилляции катетер сразу удаляют. Препарат необходимо удерживать в мочевом пузыре около двух часов, чтобы он успел сработать, после чего можно помочиться.

К сожалению, МНРМП характеризуется склонностью к местному рецидиву, именно поэтому все пациенты после окончания лечения должны находиться под тщательным динамическим наблюдением у онколога.

Регулярные контрольные обследования включают в себя следующие процедуры:

• При низком риске рецидива на первом году наблюдения — цистоскопия и цитологическое исследование мочи через 3 и 12 месяцев, затем ежегодно в течение пяти лет.
• При умеренном риске рецидива на первом году наблюдения — цистоскопия и цитологическое исследование мочи через 3, 6 и 12 месяцев; на втором году — цистоскопия и цитологическое исследование мочи каждые шесть месяцев, затем ежегодно в течение пяти лет.
• При высоком риске рецидива на первом году наблюдения — цистоскопия и цитологическое исследование мочи через 3, 6 и 12 месяцев; на втором году — цистоскопия и цитологическое исследование мочи каждые шесть месяцев, затем ежегодно пожизненно. Для контроля состояния верхних мочевыводящих путей в этой группе рекомендуется визуализация — предпочтительно компьютерная томография с контрастированием (КТ-урография) ⁴.

Перед проведением лечения врач должен детально разъяснить пациенту цели проводимых манипуляций, ожидаемые плюсы и минусы, вероятные нежелательные явления или осложнения. Вся эта информация о планируемом лечении, а также об обязанностях и правах пациента и медицинского персонала включена в письменное информированное согласие, которое пациент подписывает перед началом лечения при госпитализации. Однако документ не отменяет устного детального обсуждения с врачом всех тонкостей предстоящего лечения. Всегда нужно задавать вопросы о серьезности запланированной операции, о вероятности и предполагаемых сроках госпитализации, реабилитации, возникновения побочных реакций, о том, какие из них могут потребовать повторной госпитализации или медицинской коррекции. Лечащий врач также проинструктирует о мерах, которые необходимо предпринять в случае возникновения тех или иных осложнений. Пациенту, в свою очередь, всегда следует помнить, что о любых изменениях состояния здоровья, даже если на первый взгляд они кажутся незначительными, нужно сообщать лечащему врачу.

M-RU-00015057 июль 2026 г.