Почему может не хватать биопсийного материала и что делать в этом случае?

Задумывались ли вы, сколько лекарств существует для лечения рака легкого? Их много, и сейчас ученые продолжают разрабатывать новые. На данный момент в России врачи используют 26 различных видов лекарственных средств1, каждое из которых действует по-своему. Благодаря такому разнообразию можно индивидуально подобрать максимально эффективное лечение с учетом типа опухоли, особенностей раковых клеток, генетических изменений и тяжести болезни. А помогает в выборе лечения биопсия и исследование полученного образца опухоли².

Биопсия — медицинская процедура, во время которой врач получает образец ткани для морфологического исследования. Такую диагностику проводят всем пациентам с подозрением на рак легкого². Измененный участок изучают под микроскопом, исследуют строение клеток и генетические нарушения. Морфологическое исследование биопсийного материала помогает ответить на несколько важных вопросов:

Является ли образование злокачественным?

Изменения в легких не всегда связаны с онкологией. В 90 % случаев случайно выявленные на флюорографии и компьютерной томографии изменения оказываются доброкачественными3. Причиной их возникновения могут быть неинфекционные заболевания легких, пневмония, туберкулез.

Откуда происходит опухоль?

В легкие могут метастазировать все виды опухолей, однако чаще это происходит при раке прямой кишки, молочной железы, щитовидной железы, меланоме, саркоме мягких тканей3. Патолог, изучая образец, определяет, откуда произошли раковые клетки. Если выяснится, что образование в легком — метастаз другой опухоли, онколог будет подбирать лечение для первичного заболевания.

Какой это тип рака легкого?

Рак легкого — это группа заболеваний, отличающихся причиной возникновения, строением клеток и лечением, которое будет эффективно. Во время морфологического исследования патолог определяет тип опухоли, генетические нарушения, молекулярные мишени. На основе этих данных онколог может определить необходимость назначения иммунотерапии или таргетной терапии.

Весь материал, полученный во время биопсии, отправляется в патоморфологическую лабораторию. Он обрабатывается фиксирующими растворами, которые предотвращают гниение тканей и сохраняют их для будущих исследований. Затем образец заливают парафином и формируют из него гистологический блок (рис. 1). Для исследований блок нарезают тонкими слоями, которые укладывают на стекло и изучают под микроскопом⁴.

Гистологические стекла и блоки хранят в лечебном учреждении вместе с остальной медицинской документацией. Если вам потребуется дополнительная диагностика или мнение другого специалиста, вы можете получить их⁴.

Рисунок 1. Путь биопсийного материала⁵

Во время исследования образца врач патолог последовательно проводит диагностические тесты, чтобы определить точный тип рака. Для каждого из них он делает срезы гистологического блока и готовит из них микропрепараты для анализа (рис. 2). Поэтому чем больше материала было получено во время биопсии, тем более подробное исследование может выполнить патолог.

Биопсийный материал опухоли легкого идет на определение:

Гистологического типа рака легкого

Глобально врачи выделяют два типа рака легкого: немелкоклеточный (НМРЛ) и мелкоклеточный рак (МРЛ). От результата анализа зависит выбор лечения и дальнейшая диагностика. Так, при МРЛ не применяют таргетную терапию, поэтому не требуется определение мутаций в клетках опухоли.

Типа немелкоклеточного рака легкого

У 85 % пациентов с раком легкого обнаруживают немелкоклеточный вариант6. Он имеет две разновидности: плоскоклеточный и неплоскоклеточный рак легкого.

Генетических нарушений

Немелкоклеточный рак легкого, в особенности неплоскоклеточный, часто связан с конкретными генетическими нарушениями. Выявить их можно с помощью молекулярно-генетического исследования. В классическом варианте патолог выполняет последовательное тестирование, начиная с анализа самых частых мутаций. При раке легкого сначала исследуют ген EGFR. Его нарушение можно обнаружить у 15 % пациентов. Следующей по распространенности является мутация гена ALK, встречающаяся у 5 % пациентов с НМРЛ7. При отрицательных результатах исследуются гены BRAF и ROS1 8,9.

Уровня лиганда рецептора программируемой клеточной гибели PD-L1

У пациентов с НМРЛ с положительным результатом исследования уровня PD-L1 врачи могут использовать иммунотерапию без химиотерапии. Такое лечение показывает высокую эффективность и позволяет избежать тяжелых нежелательных эффектов химиотерапии2.

Редких мутаций

Мутации генов NTRK выявляют меньше, чем у 1 % пациентов с НМРЛ, однако для этого типа также есть таргетные препараты10. Если выявляют мутации MET, ERBB2, RET, можно получить экспериментальную терапию через участие в клинических исследованиях.

Рисунок 2. Последовательность морфологического исследования^5,8

Иногда онколог не может провести полную диагностику из-за недостатка биопсийного материала. В этом случае пациенты лишаются возможности получить таргетную терапию.

Причины, по которым может не хватать биопсийного материала:

Ограничение метода взятия биопсии из-за локализации опухоли

Для получения образца опухоли врач может провести полноценную операцию или малоинвазивное вмешательство с помощью трубки, введенной в дыхательные пути. Малоинвазивные методы хорошо переносятся пациентами, но не дают возможности забирать большое количество материала для исследования.

Малое количество опухолевых клеток в биопсийном материале

Помимо раковых клеток очаг в легком может содержать здоровые клетки, кровь, иммунные клетки. Во время биопсии все они могут попасть в образец. Если раковых клеток в нем будет недостаточно, патолог не сможет провести полноценное исследование.

Ошибки в изготовлении гистологических блоков

Работа с биопсийным материалом состоит из нескольких этапов. Нарушение технологии на каждом из них может привести к порче материала и невозможности выполнения исследований.

Редкие мутации

Чтобы обнаружить редкие мутации, врач проводит больше исследований. Для этого требуется больше материала³.

Если биопсийного материала не хватает, врач может порекомендовать повторную биопсию на этапе диагностики³.

Раковые клетки могут адаптироваться к действию лекарственного препарата. Со временем они формируют механизмы устойчивости, приобретают новые мутации, что делает их невосприимчивыми к действию лекарственного препарата. Другими словами, первоначальный диагноз может стать неактуальным, поскольку опухоль приобрела новые свойства. В этих случаях повторная биопсия позволяет выявить изменения и скорректировать лечение¹¹.

При повторной биопсии применяются те же методы, что и при первичной.

• Чрескожную биопсию опухоли легких выполняют с помощью иглы, которую вводят через грудную стенку в подозрительную область для получения образца ткани. Она может применяться, когда опухоль расположена неглубоко.
  
  
  
  
• Торакоскопия — малоинвазивная операция. Во время нее в грудную полость вводят камеру и хирургический инструмент через несколько проколов в грудной стенке. Такой метод позволяет получить достаточное количество материала, но выполнение его не всегда возможно.
  
  
  
  
• Трансбронхиальную биопсию проводят с помощью гибкой трубки, которую вводят в дыхательные пути. При этом никакие проколы и разрезы грудной стенки не делают.
  
  
  
  
• Проводят также биопсию метастазов рака легкого в других внутренних органах и лимфатических узлах за пределами грудной клетки12.

Операции и лекарственная терапия изменяют строение тканей легких и грудной полости, что может ограничить возможность проведения повторной биопсии. Она также невозможна у пациентов в тяжелом состоянии¹¹.

В этом случае возможно провести комплексное геномное профилирование. Для этого исследования подходит не только ткань опухоли, но и венозная кровь. Комплексное геномное профилирование позволяет анализировать нарушения более чем в 300 генах и подбирать лечение на основе полученных результатов. Узнайте у своего врача, как можно получить это исследование и нужно ли вам его делать.

M-RU-00014799 Декабрь 2023