Лечение операбельного рака легкого

При операбельном раке легкого хирургическое вмешательство часто становится основой лечения, однако не всегда остается его единственным этапом. В зависимости от стадии заболевания, типа опухоли и результатов молекулярно-генетических исследований до или после операции могут назначить лекарственную терапию.

При планировании лечения врачи оценивают два связанных параметра:

• техническую возможность полностью удалить опухоль так, чтобы возле края разреза были только здоровые ткани — резектабельность опухоли;
• способность человека перенести вмешательство и анестезию с учетом работы легких, сердца и общего состояния организма — операбельность.

Это значит, что даже если опухоль можно удалить технически, операция не всегда возможна, если вмешательство сопряжено с чрезмерно высоким риском ¹.

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) обычно растет и распространяется быстрее немелкоклеточного, поэтому хирургическое лечение применяют редко.

Операцию могут провести при небольшой опухоли, если обследование подтвердило отсутствие поражения внутригрудных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. После операции пациенту проводят четыре цикла комбинированной химиотерапии. Если при исследовании удаленных тканей обнаружены опухолевые клетки в лимфатических узлах, лечение дополняют лучевой терапией ¹.

При более распространенном мелкоклеточном раке основными методами становятся химиотерапия и лучевая терапия ¹.

Хирургическое лечение немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) чаще всего проводят на локализованных стадиях, а также у некоторых людей с местно-распространенным заболеванием. При III стадии возможность операции зависит от стадии, локализации опухоли, числа пораженных групп лимфатических узлов и возможности выполнить полное удаление опухоли. Поэтому тактику определяет мультидисциплинарный консилиум с участием торакального хирурга, онколога и радиотерапевта ^{1, 2}. При IV стадии операция невозможна.

Стадию заболевания устанавливают по международной классификации TNM-9:

• T описывает размер и местное распространение первичной опухоли;
• N — поражение регионарных лимфатических узлов;
• M — наличие отдаленных метастазов.

В TNM-9 поражение лимфатических узлов средостения N2 разделено на N2a — поражение одной группы лимфоузлов и N2b — поражение нескольких групп. Категория M1c также разделена: M1c1 означает множественные метастазы в одном органе или системе органов, M1c2 — в нескольких органах или системах. Эти уточнения помогают точнее оценить распространенность заболевания и прогноз, но вопрос о возможности операции по-прежнему решают индивидуально ^{1, 3}.

По данным федеральной онкологической статистики за 2024 год, в России зарегистрировали 51 834 злокачественных новообразования трахеи, бронхов и легкого. На I стадии выявили 17,6% опухолей, на II — 12,0%, на III — 26,5%, на IV — 43,0% ⁴.

Чем меньше распространена опухоль, тем чаще возможно радикальное хирургическое лечение. Однако даже после полного удаления новообразования в организме могут оставаться отдельные опухолевые клетки, которые не определяются при обследованиях. Для снижения риска рецидива пациенту может потребоваться дополнительная лекарственная терапия.

При выборе стратегии лечения учитывают:

• гистологический тип опухоли;
• ее размер и расположение;
• состояние внутригрудных лимфатических узлов;
• возможность полного удаления опухоли;
• функцию легких и сердечно-сосудистой системы;
• общее состояние пациента и сопутствующие заболевания;
• результаты исследования опухоли на молекулярные нарушения и экспрессию PD-L1.

Молекулярно-генетическое исследование особенно важно при неплоскоклеточном НМРЛ. Обнаружение изменений в генах EGFR или ALK может повлиять на выбор лечения после операции ^{1, 2}.

Стадия влияет на выбор схемы лечения, но не определяет ее полностью. Даже при одинаковой стадии последовательность и объем терапии у разных людей могут отличаться.

I стадия. Основной метод лечения НМРЛ I стадии — хирургический. Во время операции удаляют часть легкого с опухолью и исследуют регионарные лимфатические узлы.

Объем вмешательства зависит от размера и расположения опухоли. Чаще удаляют сегмент или долю легкого. При возможности проводят малоинвазивную операцию через небольшие разрезы или проколы грудной клетки ^{1, 2}.

При стадии IA дополнительная химиотерапия или лучевая терапия после радикальной операции обычно не требуется. При стадии IB лекарственную терапию после операции могут назначить, если есть факторы высокого риска рецидива или определенные молекулярные изменения в опухоли ^{1, 2}.

Если операция противопоказана из-за состояния здоровья или пациент от нее отказывается, при локализованной опухоли могут провести стереотаксическую лучевую терапию. Она позволяет подвести к опухоли высокую дозу излучения, максимально ограничивая воздействие на окружающие ткани ¹.

II стадия. Основа лечения операбельного НМРЛ II стадии — операция. После полного удаления опухоли большинству людей показана лекарственная терапия, которая помогает уничтожить возможные микроскопические опухолевые очаги и снизить риск рецидива ^{1, 2}.

Выбор лечения зависит от характеристик опухоли:

• при наличии определенных изменений в генах EGFR или ALK могут назначать таргетную терапию;
• при отсутствии таких изменений обычно проводят платиносодержащую химиотерапию;
• после химиотерапии некоторым пациентам без изменений в генах EGFR и ALK могут проводить иммунотерапию с учетом уровня экспрессии PD-L1 и других критериев.

Последовательность лечения определяет онкологический консилиум ^{1, 2}.

III стадия. Если есть ограниченное поражение лимфатических узлов средостения и опухоль технически можно удалить, лечение обычно начинают с лекарственной терапии. Ее проводят перед операцией, чтобы воздействовать на основную опухоль и на возможные микрометастазы. Как правило, назначают от двух до четырех циклов лечения ^{1, 2}.

У людей без изменений в генах EGFR и ALK предоперационная терапия может включать сочетание химиотерапии и иммунотерапии. После завершения лекарственного этапа повторно оценивают распространенность опухоли и возможность удалить опухоль полностью. Обычно вмешательство проводят через несколько недель после последнего курса терапии ².

Если опухоль удалить нельзя, основным методом лечения становится химиолучевая терапия.

IV стадия. Системная лекарственная терапия — основной метод лечения. Перед ее выбором исследуют опухоль на молекулярные изменения и уровень экспрессии PD-L1. Если выявлены изменения, для которых существует направленное лечение, назначают таргетную терапию. В остальных случаях могут применять иммунотерапию, химиотерапию или их сочетание. При единичных метастазах или отдельных очагах, вызывающих симптомы, лекарственное лечение могут дополнять операцией либо лучевой терапией. Цель лечения — взять заболевание под контроль, увеличить продолжительность жизни и сохранить ее качество ¹.

После операции врачи оценивают стадию заболевания, полноту удаления опухоли, состояние лимфатических узлов и молекулярные особенности опухоли. По результатам решают, нужна ли дополнительная терапия для снижения риска рецидива и какой именно метод подойдет.

Химиотерапия. Платиносодержащую химиотерапию обычно рекомендуют людям со II–III стадиями, а также иногда при стадии IB и высоким риском рецидива. Как правило, проводят четыре цикла лечения ^{1, 2}.

Таргетная терапия при изменениях в гене EGFR. При полностью удаленном НМРЛ стадий IB–IIIA с определенными активирующими изменениями в гене EGFR назначают длительную таргетную терапию. Она направлена на молекулярную мишень, которая поддерживает рост опухолевых клеток. Иногда перед ней проводят химиотерапию ^{1, 2}.

Таргетная терапия при ALK-положительном НМРЛ. При полностью удаленном ALK-положительном НМРЛ стадий IB–IIIA могут применять адъювантную ALK-направленную таргетную терапию продолжительностью до двух лет. Такое лечение снижает риск рецидива заболевания по сравнению с адъювантной химиотерапией ^{1, 2, 5}.

ALK-положительный статус устанавливают по результатам исследования опухолевой ткани. Поэтому тестирование на перестройку гена ALK важно провести до окончательного выбора послеоперационной терапии. Последовательность таргетной терапии и химиотерапии определяет онкологический консилиум с учетом стадии, результатов операции и состояния человека.

Иммунотерапия. Помогает иммунной системе распознавать и уничтожать опухолевые клетки. После операции и платиносодержащей химиотерапии ее могут назначить некоторым людям со II–III стадиями, если в опухоли нет изменений в генах EGFR и ALK и соблюдены критерии, связанные с экспрессией PD-L1. Конкретная схема зависит от стадии, уровня PD-L1 и лечения, проведенного до операции ^{1, 2}.

Лучевая терапия. После полного удаления опухоли лучевую терапию не назначают автоматически. Ее могут рассматривать, если нельзя полностью удалить опухоль, нет возможности повторного вмешательства или при отдельных вариантах поражения лимфатических узлов средостения ^{1, 2}.

Современное лечение операбельного рака легкого не сводится к последовательности «сначала операция, затем решение о дальнейшей терапии». Еще до вмешательства врачи оценивают состояние лимфатических узлов, определяют молекулярные характеристики опухоли и обсуждают клиническую ситуацию на консилиуме.

От этих данных зависит:

• нужно ли начинать лечение с лекарственной терапии;
• можно ли выполнить радикальную операцию;
• необходима ли химиотерапия после вмешательства;
• показана ли таргетная или иммунотерапия;
• нужна ли лучевая терапия.

Единой схемы для всех людей с одной и той же стадией рака легкого не существует. Тактику выбирают с учетом распространенности заболевания по TNM-9, гистологического типа опухоли, молекулярных изменений, полноты операции и общего состояния человека.

M-RU-00008133 Июль 2026 г.