Что важно знать при удалении мочевого пузыря

РЦЭ наиболее часто предлагают пациентам с локализованными формами мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, то есть в ситуациях, когда опухоль уже проросла в его мышечную оболочку, но еще не метастазировала в отдаленные лимфоузлы и другие органы (T2-4aN0-1M0 по классификации TNM). В зависимости от индивидуального клинического случая такое хирургическое лечение может быть предложено как самостоятельный метод или сочетаться с предоперационной (неоадъювантной) химиотерапией ¹. РЦЭ также могут предложить пациентам с раком мочевого пузыря в некоторых других случаях для улучшения качества жизни. Например:

• если опухоль устойчива к ранее проведенной химиолучевой терапии;
• при наличии свищей (патологических ходов, соединяющих мочевой пузырь со смежными внутренними органами или кожей);
• при выраженном болевом синдроме в малом тазу;
• если в моче постоянно появляется массивная примесь крови (макрогематурия), которую не удается остановить иными способами ².

Для мужчин РЦЭ подразумевает удаление единым блоком мочевого пузыря с прилежащей клетчаткой и брюшиной, предстательной железы, семенных пузырьков, а также тазовую лимфаденэктомию — удаление регионарных лимфоузлов, в которые потенциально может метастазировать опухоль ³.

Тазовая лимфаденэктомия — обязательный этап операции и важный прогностический фактор. При этом, по данным крупного рандомизированного исследования, расширенная лимфаденэктомия не дает преимущества в безрецидивной и общей выживаемости по сравнению со стандартной, но сопровождается бóльшим числом осложнений; поэтому рутинно расширять объем лимфодиссекции не рекомендуется ⁴.

Пациентам, которым важно сохранить половую функцию, в отдельных случаях может быть предложена операция с сохранением кавернозных сосудисто-нервных пучков ⁵.

У женщин объем РЦЭ, помимо удаления мочевого пузыря с клетчаткой, прилежащей брюшиной и регионарными лимфоузлами, может включать удаление матки с придатками и передней стенки влагалища. У отдельных пациенток при ограниченной опухоли возможны органосохраняющие (гениталий-сберегающие) варианты вмешательства ⁶.

При отсутствии опухолевого поражения мочеиспускательного канала (уретры) его, как правило, стараются сохранить — впоследствии он может использоваться для отведения мочи ⁷.

Как видно из описания, операция весьма значительна по объему. Проблемы послеоперационных осложнений частично снимаются при использовании малоинвазивных хирургических методик: лапароскопической и робот-ассистированной цистэктомии. Они широко применяются в клинической практике и по онкологическим результатам не уступают открытой операции; современные данные показывают, что робот-ассистированная цистэктомия с внутрикорпоральным формированием мочевого резервуара может уменьшать число осложнений и ускорять восстановление ⁸^–¹⁰.

Чаще всего пациенты отмечают длительное истечение лимфы в области швов (лимфорею), эректильные расстройства, осумкованные скопления лимфы в полости таза (лимфоцеле), грыжи передней брюшной стенки в области вмешательства, пиелонефрит, недержание мочи, изменения кожи вокруг стомы (искусственного отверстия для отведения мочи) вследствие грибкового поражения, раздражения, мацерации. Относительно редко встречаются тяжелые осложнения — кишечная непроходимость и желудочно-кишечные кровотечения ¹¹^–¹³.

РЦЭ состоит из двух обязательных последовательных фаз: непосредственно удаление мочевого пузыря и реконструктивно-пластический этап, на котором выбирают способ выведения мочи. Существует три варианта:

• наружное отведение мочи на переднюю брюшную стенку в мочеприемник;
• отведение мочи в кишечник — операция Mainz-Pouch II;
• создание заместительных мочевых резервуаров, которые дают возможность самостоятельного контролируемого мочеиспускания (ортотопическая пластика — формирование резервуара на месте удаленного органа, гетеротопическая пластика — формирование такого резервуара в другом месте)¹⁴^, ¹⁵.
  
  

Тип отведения мочи не влияет на онкологические результаты лечения. При выборе способа врач ориентируется на максимально возможное качество жизни пациента и наименьший риск послеоперационных осложнений ¹⁶. Так, ортотопическая пластика с формированием резервуара требует длительной операции и сопряжена с более высокой частотой осложнений, поэтому у пациентов старческого возраста или с тяжелой сопутствующей патологией решение принимают не по возрасту как таковому, а по функциональному статусу; нередко предпочтительнее более щадящий метод с выведением мочеточников на кожу ¹⁶^–¹⁷. Этот же способ часто выбирают при обширном местном процессе, поскольку он позволяет быстрее восстановиться и начать последующие этапы терапии ¹⁷.

При отсутствии противопоказаний и вовлечения уретры в опухолевый процесс большинству пациентов обоих полов все же показана ортотопическая пластика как оптимальный вариант с точки зрения качества жизни ¹⁴^–¹⁵.

Ранняя реабилитация начинается уже в первые часы и сутки после операции. Сегодня общепринятым стандартом является протокол ускоренного восстановления после операции (ERAS, Enhanced Recovery After Surgery; ранее — «fast-track»). Он предполагает сокращение пребывания пациента в стационаре и уменьшение частоты послеоперационных осложнений, позволяя увеличить функциональные резервы организма ¹⁸. Тактика включает в себя адекватное обезболивание, раннее восстановление питания, быструю активизацию пациента в первые сутки в постели, а со второго дня — в пределах палаты. Такой подход позволяет предотвратить потерю мышечной массы, снижает риски развития тромбозов и пневмоний в послеоперационном периоде ¹⁸. Также рекомендуются занятия лечебной физкультурой (ЛФК) с упражнениями на выносливость и растяжку, включая силовую нагрузку, разумеется, под строгим контролем врача-реабилитолога или инструктора по ЛФК. Длительность занятий на раннем этапе реабилитации обычно невелика и составляет 15–30 минут в день до 3–5 раз в неделю с постепенным увеличением нагрузки.

На втором этапе в программу реабилитации пациента постепенно вводятся аэробные упражнения, которые позволяют повысить качество жизни, нормализуют психологическое состояние, помогают контролировать вес ¹⁹.

Процесс восстановления продолжается и после выписки пациента домой: в поликлиниках и амбулаториях, дневных стационарах, санаторно-курортных организациях (в условиях отделений и кабинетов реабилитации и ЛФК, физио-, психо-, рефлексо- и мануальной терапии), а также силами выездных бригад в домашних условиях ²⁰.

Что касается питания, то в большинстве случаев нет необходимости в изменении привычного рациона, однако при наличии сопутствующих заболеваний или осложнений терапии некоторые диетические ограничения могут облегчить их течение ²¹. Если лечащий врач дал подобные рекомендации, то их следует крайне тщательно соблюдать.

Даже после успешно проведенной операции важно находиться под обязательным динамическим наблюдением у онколога в поликлинике и (или) онкологическом диспансере по месту жительства. Пренебрегать этим условием ни в коем случае нельзя. Регулярное обследование — ключ к своевременному лечению осложнений и путь к стойкой ремиссии (ослаблению и исчезновению проявлений заболевания).

Объем и сроки наблюдения определяются клиническими рекомендациями и индивидуальным риском рецидива ¹. Как правило, оно включает:

• клинический осмотр и лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови) с регулярными интервалами в течение первых лет наблюдения;
• компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием в первые годы после операции, в дальнейшем — ультразвуковое исследование почек для контроля состояния верхних мочевыводящих путей ¹^, ²².

Дополнительно лечащий врач может рекомендовать УЗИ малого таза и брюшной полости, а также МРТ малого таза ²⁰^, ²². Конкретная периодичность исследований устанавливается врачом согласно действующим клиническим рекомендациям.

Точное соблюдение рекомендаций, хорошее взаимодействие с лечащим врачом и регулярные обследования помогут преодолеть сложности лечения и достичь хороших результатов реабилитации.

M-RU-00014975 июль 2026 г.