Иммунотерапия при раке мочевого пузыря

Тактика лечения рака мочевого пузыря (РМП) зависит от стадии заболевания, от того, насколько далеко могли распространиться опухолевые клетки от первоначального очага ¹. Если опухоль не выходит за границы мочевого пузыря, то лучший результат может принести операция по удалению пораженного участка или органа целиком. Но если велика вероятность появления метастазов, врачи назначают системное лекарственное лечение: химиотерапию, иммунотерапию, таргетную терапию или их комбинации. Эти методы воздействуют на опухолевые клетки в зоне первичной опухоли и в других участках организма ^{1, 2}.

Симптомы РМП, например кровь в моче, боль или частые позывы к мочеиспусканию, могут появляться рано, но они не специфичны только для рака. Поэтому при таких признаках важно обратиться к врачу и пройти обследование. В подавляющем большинстве случаев заболевание выявляется на ранних стадиях, и основной метод лечения — хирургическая операция. По данным российской статистики за 2024 год, РМП на IV стадии выявили у 8,1 % пациентов ³.

У 30,2 % пациентов врачи диагностируют РМП на II и III стадиях ³. В таких случаях основным методом лечения бывает радикальная цистэктомия — удаление мочевого пузыря с прилегающими тканями и ближайшими лимфоузлами. Несмотря на большой объем операции и сопутствующую периоперационную терапию, направленную на борьбу с микрометастазами (адъювантную и неоадъювантную терапии), у некоторых пациентов сохраняется риск рецидива — возвращения заболевания ^{1, 2}. Новая опухоль может развиваться в малом тазу — в районе удаленного мочевого пузыря, но чаще возникают отдаленные метастазы в костях, печени и легких ⁴. В этой ситуации требуется широкое воздействие на опухоль, а значит, применяют системные методы лечения, такие как химиотерапия и иммунотерапия ^{1, 2}.

Рис 1. Места частой локализации очагов метастазирования при РМП.

При неоперабельном местно-распространенном и метастатическом РМП врач может рекомендовать химиотерапию, иммунотерапию, таргетную терапию или их комбинации. Выбор зависит от общего состояния пациента, функции почек, сопутствующих заболеваний, предыдущего лечения и молекулярных особенностей опухоли ^{1, 2}.

Основа первой линии лечения — схемы химиотерапии на основе препаратов платины. Они повреждают ДНК делящихся клеток и могут вызывать гибель опухолевых клеток. При этом такие препараты воздействуют не только на опухоль, поэтому перед лечением врач обязательно оценивает, сможет ли пациент безопасно перенести терапию ^{1, 2}.

Несмотря на высокую эффективность отдельных схем на основе препаратов платины, их применение ограничено из-за токсичности и высокой частоты развития нежелательных явлений ¹˒ ².

Поражение почек

Препараты платины могут оказывать токсическое действие на почки. Происходит повышение уровня креатинина в крови, снижение количества отделяемой мочи и т. д. Для того чтобы уменьшить токсическое влияние на почки, во время химиотерапии проводят интенсивную гидратацию — внутривенно вводят большие объемы жидкости. В результате повышается мочеотделение, и препарат вымывается из ткани почек. Введение таких объемов жидкости может быть противопоказано, если имеются сопутствующие заболевания, например при сердечной недостаточности ⁵.

Нейротоксичность

Некоторые препараты платины могут поражать периферические нервные волокна и узлы, вызывая нарушение чувствительности. Чаще всего нарушения проходят после окончания терапии, но иногда симптомы могут сохраняться дольше ⁶.

Тошнота и рвота

Возникают часто. Для профилактики и лечения этих симптомов врач заранее назначает противорвотную терапию ⁶.

Препараты платины не применяют или используют с осторожностью, если врач понимает, что пациент не перенесет терапию из-за тяжелого общего состояния, нарушения функции почек, выраженной потери слуха, периферической нейропатии, сердечной недостаточности или других сопутствующих заболеваний ¹˒ ².

Если один вариант платиносодержащей химиотерапии противопоказан, врач может рассмотреть другой вариант системного лечения. В зависимости от ситуации это может быть другая схема химиотерапии, иммунотерапия, таргетная терапия или комбинированное лечение ¹˒ ².

Мутации, приводящие к нарушению роста и деления клеток, происходят постоянно, но благодаря иммунной системе такие сбои не всегда приводят к развитию рака. Одной из причин возникновения онкологических заболеваний становится способность опухолевых клеток скрываться от иммунного надзора. Это может осуществляться через механизм рецептора программируемой клеточной смерти (PD-1) ⁷.

Рецептор PD-1 присутствует на иммунных Т-клетках и может отключать их активность, когда встречается со своим партнером — лигандом (PD-L1) на макрофагах и дендритных клетках, также являющихся частью иммунитета. Этот сложный механизм нужен для саморегуляции иммунной системы и предотвращения развития аутоиммунных процессов ⁷.

Опухолевые клетки также научились вырабатывать PD-L1 на своей поверхности, с помощью него они сообщают Т-клеткам о своей неприкосновенности и уходят из-под действия иммунитета.

Чтобы восстановить работу иммунитета и помочь организму бороться с опухолевыми клетками, были разработаны препараты, блокирующие этот механизм.

В зависимости от места блокирования различают 2 класса препаратов:

• ингибиторы PD-1;
• ингибиторы PD-L1.
  
  
  

Обе группы препаратов могут применяться для системной терапии при РМП распространенных стадий ¹˒ ².

Рис. 2. Механизм активации противоопухолевого иммунитета ингибиторами PD-1/PD-L1.

Иммунотерапия не заменяет все остальные методы лечения РМП. Врач может назначить ее в составе комбинированного лечения, как поддерживающую терапию после химиотерапии, после прогрессирования заболевания на фоне предыдущего лечения или в отдельных ситуациях после операции ¹˒ ².

Иммунотерапию ингибиторами PD-1/PD-L1 при РМП могут назначать в нескольких клинических ситуациях ¹˒ ²:

• в составе первой линии системного лечения при неоперабельном местно-распространенном или метастатическом РМП — самостоятельно или в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами, если такая схема подходит пациенту;
  
• как поддерживающую терапию, если после 4–6 циклов химиотерапии на основе препаратов платины удалось добиться контроля над заболеванием — полного ответа, частичного ответа или стабилизации опухолевого процесса;
• если препараты платины противопоказаны;
  
• при прогрессировании заболевания после химиотерапии на основе препаратов платины;
  
• после радикальной операции у отдельных пациентов с высоким риском рецидива — если опухоль соответствует критериям, указанным в клинических рекомендациях ¹˒ ².

Определить, экспрессируют ли клетки PD-L1, можно с помощью иммуногистохимического исследования. Сейчас этот метод доступен, и его выполняют во многих лечебных учреждениях. Для анализа потребуется образец опухоли, полученный во время операции или биопсии.

Исследование PD-L1 необходимо не всем пациентам с РМП. Его назначают, когда результат может повлиять на выбор схемы лечения, например при рассмотрении отдельных вариантов иммунотерапии после операции или в некоторых ситуациях при распространенном заболевании ¹˒ ².

Кроме теста на PD-L1, врач может назначить и другие исследования опухолевой ткани, если они нужны для выбора системной терапии. Самостоятельно сдавать такие анализы «на всякий случай» не нужно: их назначают с учетом стадии заболевания, уже проведенного лечения и доступных вариантов терапии ¹˒ ².

M-RU-00012403 июль 2026 г.