Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря: о чем важно знать

При мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря (МИРМП) опухоль прорастает в мышечный слой стенки органа. Рассказываем, о чем важно помнить пациенту с подобным диагнозом, какие нежелательные явления возможны в процессе лечения и зачем нужны контрольные обследования.

При МИРМП оптимально полное хирургическое удаление мочевого пузыря и тазовых лимфоузлов¹. Такая операция называется цистэктомией (ЦЭ). У мужчин в ходе вмешательства также удаляют предстательную железу с семенными пузырьками, а у женщин — матку с придатками и переднюю стенку влагалища²⁻³. Выбор способа отведения мочи (через отверстие (стому) на передней брюшной стенке с мочеприемником или катетером либо в специально сформированный резервуар, заменяющий мочевой пузырь) может зависеть от размера и места расположения опухоли, а также от множества других факторов, которые хирург обязательно учитывает при планировании операции⁴.

Иногда уже в ходе операции могут обнаруживаться некоторые анатомические особенности пациента, и решение о способе отведения мочи может быть изменено. Но о вероятности подобных ситуаций врач всегда предупреждает пациента заранее, как и об общем ходе ЦЭ, и обо всех достоинствах и потенциальных рисках⁵. Например, если пациент хочет сохранить половую функцию после удаления мочевого пузыря, необходимо на предоперационном этапе обсудить с хирургом возможность выполнения нервосберегающего вмешательства⁶.

ЦЭ — это довольно длительная и технически сложная операция, поэтому в ходе выполнения и после нее не исключено возникновение осложнений. В раннем послеоперационном периоде одно из наиболее серьезных — кишечная непроходимость, развитие которой может потребовать повторного вмешательства. В позднем послеоперационном периоде могут отмечаться сужения (стеноз) мочеточников в местах их соединения с резервуаром, нарушения кислотно-щелочного баланса, пиелонефрит (воспаление ткани почек), воспалительные или грибковые поражения кожи вокруг стом. Все эти состояния требуют специализированной медицинской помощи. У пациентов с искусственным резервуаром, имитирующим мочевой пузырь (ортотопический резервуар), иногда возникает недержание мочи⁷. У мужчин, перенесших ЦЭ без нервосбережения, может развиваться импотенция⁴.

Как правило, после полного удаления мочевого пузыря дополнительное лечение не требуется. Но, если при послеоперационном гистологическом исследовании удаленных тканей обнаруживаются опухолевые клетки по краям операционных разрезов, в лимфоузлах или окружающей клетчатке, после операции может быть рекомендована химиотерапия¹.

Реабилитация после ЦЭ проходит в несколько этапов. В раннем послеоперационном периоде пациента быстро активизируют, рекомендуют садиться в постели, вставать, ходить в пределах палаты уже спустя 12–24 часа после хирургического вмешательства. Питание естественным путем также начинается в первые сутки после ЦЭ. В ходе операции врачи устанавливают в полость малого таза дренажи, которые быстро удаляют в послеоперационном периоде. В полости ортотопического резервуара размещают уретральный катетер для контроля за мочеиспусканием и правильного заживления места соединения мочевого резервуара и мочеиспускательного канала⁴. Катетер устанавливается на более длительный срок: его удаляют примерно на 10-е сутки после ЦЭ. На 10–12-й день после операции, как правило, пациент может быть выписан из стационара. Если у больного сформирована стома, ему дают рекомендации по уходу за ней и кожей вокруг. В течение трех месяцев после операции нужно носить бандаж и избегать избыточной физической нагрузки в целях профилактики послеоперационных грыж.

У пациентов, состояние или сопутствующие болезни которых не позволяют провести ЦЭ, а также у тех, кто по тем или иным причинам воздерживается от удаления мочевого пузыря, возможно консервативное лечение: химиолучевая терапия. Врач, принимая окончательное решение о тактике лечения, кроме общего самочувствия, тщательно оценивает качество жизни пациента, его работоспособность, ожидаемую продолжительность жизни. Необходимость учета всех эти факторов повлияла на формирование в онкоурологии новых направлений терапии, таких как различные варианты химиолучевого лечения. Тактика в каждом случае определяется индивидуально⁸.

Перед началом лучевой терапии радиолог попросит выполнить компьютерную томографию, на основании которой он определит поля облучения. Облучение — это безболезненная процедура, занимающая лишь несколько минут в день. График лучевой терапии обычно такой: пять дней через два в течение 1,5–2 месяцев⁴,⁹. На фоне облучения также могут развиваться нежелательные явления: учащенное болезненное мочеиспускание, примесь крови в моче — проявления лучевого цистита (воспаления слизистой мочевого пузыря), а также болезненная и учащенная дефекация, примесь крови в стуле как проявления лучевого ректита (воспаления слизистой прямой кишки). При сильной выраженности побочных эффектов врач может сделать перерыв в облучении до стихания симптомов. Лучевая терапия не делает пациента опасным для окружающих¹⁰⁻¹¹.

Неоадъювантная химиотерапия (ХТ) на основе препаратов платины, которая проводится перед хирургическим или лучевым лечением тремя-четырьмя циклами, имеет ряд особенностей. Главные ее плюсы: а) возможность оценить действие препаратов на первичный очаг и микрометастазы, что может влиять на тактику дальнейшего лечения, и б) относительно удовлетворительная переносимость за счет небольшой продолжительности лечения¹¹⁻¹². Тем не менее, как и любая ХТ, такое лечение порой сопровождается множеством побочных эффектов, которых можно избежать или вовремя начать лечить.

В определенных клинических случаях и по индивидуальным показаниям лечащий врач может рекомендовать послеоперационную (адъювантную) химиотерапию. В отдельных случаях такой подход может снизить риск рецидива заболевания, однако эта тактика еще не имеет широкой доказательной базы и подобное лечение остается на усмотрение специалиста.

После химиолучевой терапии на область мочевого пузыря качество мочеиспускания может становиться неудовлетворительным. Однако детальное изучение этого вопроса в исследованиях не выявило у большинства пациентов выраженных нарушений. Уменьшение емкости, сморщивание мочевого пузыря было отмечено не более чем у 7 % больных¹³.

Важный аспект качества жизни — сохранение половой функции после органосохраняющего лечения. Безусловно, объективная оценка выраженности затруднена как у мужчин, так и у женщин, тем не менее нарушения в этой области чаще всего отмечаются непосредственно в процессе лечения. После завершения восстановительного периода почти 40 % пациентов остаются вполне удовлетворены своей половой функцией¹⁴.

Таким образом, органосохраняющее лечение у больных с МИРМП может служить достойной альтернативой ЦЭ¹. При выборе консервативного лечения или операции врач должен обсудить с пациентом все аргументы за и против. Крайне важно наличие в лечебном учреждении высокопрофессиональной команды онкоурологов, химиотерапевтов и радиологов, постоянно участвующих в лечении пациента.

Важное условие благоприятного исхода МИРМП — регулярное диспансерное наблюдение. Всем пациентам после завершения лечения рекомендуется тщательный контроль у онколога по месту жительства. Такое наблюдение проводится с целью максимально ранней диагностики рецидива и своевременного начала противоопухолевого лечения¹.

У пациента обязательно должна быть возможность сообщить обо всех возникающих изменениях в самочувствии лечащему врачу, даже когда больной получает лечение амбулаторно или находится дома. Для этого необходимо иметь номер телефона отделения, в котором пациент получает лечение. Для успешной терапии также обязательно строгое соблюдение рекомендаций врача, направленных на снижение риска возникновения побочных явлений. Не менее важно точно соблюдать установленные сроки лечения и обследования. Все это возможно только в условиях тесного контакта и доверительных отношений между врачом и больным.

M-RU-00014976 Декабрь 2023