Лечить по-новому. Что изменилось для онкопациентов в 2022 году?

С января 2022 года действует новый порядок оказания помощи онкопациентам. Этот нормативный документ еще на этапе проекта стал предметом широкой общественной дискуссии. Почему это произошло и как теперь будет работать онкослужба в России 一 в материале zaruku.com.

Речь идет о вступлении в силу приказа Минздрава № 116н 一 он устанавливает для профильных медицинских организаций правила оказания помощи пациентам на всех этапах: от подозрения на рак до реабилитации после лечения. Раньше действовал приказ № 915н от 2012 года, в который неоднократно вносили изменения, чтобы адаптировать документ к современным реалиям.

Над нынешним порядком трудились специалисты онкоцентров Минздрава России, в том числе НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина (Москва) и НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова (Санкт-Петербург). Эта работа заняла не один год. Документ несколько раз возвращали на доработку, привлекали к сотрудничеству независимых экспертов, но он по-прежнему вызывает вопросы у врачей и представителей общественных объединений пациентов. Из 158-страничного документа редакция zaruku.com выбрала самые обсуждаемые в публичном поле пункты.

Новый документ строго регламентирует порядок маршрутизации пациента, то есть его путь по медицинским инстанциям от подозрения на онкозаболевание до завершения лечения. Наглядно этот путь выглядит так:

Прорабатывать детали маршрутизации для каждого отдельного региона теперь обязаны местные власти в сфере здравоохранения. Согласно приказу, их задача:

• составить перечень медицинских организаций, которые имеют право оказывать помощь онкопациентам в рамках системы ОМС;
• разработать схему территориального закрепления медучреждений первичной и специализированной онкопомощи;
• подготовить список заболеваний, при которых обязательны телемедицинские консультации с другими медучреждениями или федеральными центрами.
  
  

Критики приказа Минздрава считают, что в заданных условиях пациенты не смогут самостоятельно выбирать, в каком регионе и даже в какой конкретно больнице лечиться. Глава частной московской клиники, онколог и гематолог Михаил Ласков напоминает: «Сейчас выписать направление на обследование в федеральный центр пациенту может врач любой специальности, а в новом приказе это право закрепляется за онкологом центра амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или первичного кабинета 一 это уже сужает круг возможностей для пациента. Далее: появится некий перечень условно «разрешенных к посещению» медучреждений. Предположим, врач ЦАОП пошел навстречу пациенту и выдал ему направление в клинику, но эта клиника в список регионального Минздрава не вошла. Тогда организация просто откажется от пациента, потому что ей за его лечение страховая не заплатит»¹.

Отдельный вопрос 一 насколько сложно будет попасть на консультацию в федеральный центр. В документе написано, что онколог ЦАОП может направить туда пациента для уточнения диагноза и определения тактики лечения, но на деле эта опция выглядит не слишком доступной. «Выдавая направление, врач ЦАОП должен будет руководствоваться порядком маршрутизации, утвержденным региональным Минздравом, 一 поясняет адвокат в сфере здравоохранения, вице-президент фонда «Вместе против рака» Полина Габай. 一 А региональный Минздрав готов тратить деньги территориальных фондов ОМС на оплату дорогостоящего лечения онкобольных в крупных городах только в исключительных случаях. Конечно, с финансовой точки зрения выгоднее оставить пациента в регионе»³.

Авторы приказа с такой интерпретацией нового порядка категорически не согласны. Они обращают внимание на то, что в тексте документа неоднократно упоминается наличие у пациента права выбора врача и медицинской организации 一 это право закреплено 21-й статьей Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан». Замдиректора НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина по реализации федеральных проектов Тигран Геворкян настаивает, что новый порядок, наоборот, упростит жизнь и пациентам, и врачам: «Сегодня онкопациент, обращаясь в лечебное учреждение, уже на этапе диагностики интересуется, куда ему направляться далее. И очень часто мы сталкиваемся с неопределенностью в маршрутизации. Согласно новому порядку, у каждого врача-онколога на каждом уровне на столе будет лежать документ — региональный приказ по маршрутизации, в котором будет четко прописано, где, на какой территории, и с какой нозологией пациенту может быть предложено 一 не предписано, а именно предложено! — получение соответствующей медицинской помощи. А вот дальше пациент сам определяет: если медицинская организация ему удобна, подходит — он получает там лечение, если нет — выбирает любую другую клинику, которая уполномочена, которая имеет лицензию на оказание данного вида помощи. Это принципиальный момент, и на этом тезисе сконцентрировано внимание, вокруг него разворачивается дискуссия. Ни о каком ограничении речи не может быть, мы, наоборот, защищаем новым порядком право пациента получить медицинскую помощь. И обязательство региона 一 обеспечить это право как на территории конкретного субъекта РФ, так и за его пределами»².

В предыдущем приказе говорилось лишь о том, что тактику лечения выбирает консилиум врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, а при необходимости к участию привлекаются другие специалисты.

Теперь требования значительно выше. Во-первых, любые коррективы в схему лечения пациента может внести только консилиум врачей. А во-вторых, такие совещания имеют право собирать только те медорганизации, в составе которых есть три отделения: хирургическое, радиологическое и химиотерапевтическое. Эксперты организации «Вместе против рака» опасаются, что возможности лечить онкобольных теперь лишатся небольшие многопрофильные и узкоспециализированные клиники3. У некоторых из них, например, нет отделения радиологии.

По мнению Тиграна Геворкяна, нововведения в этой части абсолютно оправданы, ведь наибольшее количество ошибок совершается именно на этапе подбора тактики лечения. «В последнее время многие медицинские организации на четверть ставки устраивали радиотерапевтов у себя, а те ни разу не были в самой больнице и дистанционно выдавали заключение о проведении консилиума. Очевидно, что, если в больнице есть стационарное отделение радиотерапии, экспертиза выше»⁴, 一 поясняет господин Геворкян.

Нет единого мнения о новом порядке и среди онкобольных. Пациентка Светлана Исаева (имя изменено по просьбе героини 一 ред.) поделилась в беседе с zaruku.com, что считает приказ Минздрава «благом и давно назревшей необходимостью». Сама она когда-то попала на операционный стол по решению онколога, без предварительного консилиума. Хирургическое вмешательство привело к серьезным осложнениям: из-за риска абсцесса пришлось отсрочить старт лучевой терапии, а практически сразу после лучевой случился рецидив заболевания. Врачи другой клиники сообщили пациентке, что на на ее стадии опухоль считается неоперабельной. Из этой истории Светлана сделала вывод, что ни один онколог не имеет права в одиночку принимать решение, от которого зависит жизнь человека.

А вот Александр Юртов из Краснодарского края уже столкнулся с трудностями из-за введения новых правил. В 2021 году он приехал лечить рак легкого в Москву по полису ОМС, поскольку в Краснодаре доступные варианты лечения были исчерпаны. В январе 2022-го специалисты столичной клиники провели консилиум и скорректировали ему схему лечения. По словам Ольги, супруги Александра, раньше в таком случае они бы просто взяли у врача по месту жительства направление 057-у и приступили к лечению в Москве. Но на этот раз, чтобы получить направление, Александру пришлось пройти консилиум в краснодарской больнице. «Соблюдая новые предписания, мы потратили очень много времени и не успели вовремя начать новый блок терапии» 一 поделилась Ольга.

В новом порядке обозначены стандарты по количеству коек в структурных подразделениях больниц и диспансеров. Так, например, в отделении химиотерапии должно быть от 20 до 50 коек, а в хирургии 一 от 25 до 50 коек. Для радиологии положено не менее 5 коек на один аппарат лучевой терапии (при этом в самой медорганизации должно быть не меньше 50 коек онкологического профиля), но в этой части уже действующим больницам дали время на подготовку 一 для них требования к отделениям радиологии вступят в силу только в 2026 году. Напомним, что предыдущий приказ вообще не устанавливал требований к коечному фонду.

У врачей и общественников есть нарекания к этим положениям приказа. «Рабочая группа от экспертного и делового сообщества по реализации механизма «регуляторной гильотины» в сфере здравоохранения (при Правительственной комиссии по проведению административной реформы) приводит в своем отзыве такие цифры: например, в Ростовской области данным критериям соответствует 1 больница. В Московской области 一 3. В Пермском крае 一 ни одной. И даже ФГБУ НМИЦ им. Мешалкина, ключевая для Сибири профильная медицинская организация, имеет только 40 коек онкологического профиля, а не 50, и тем более не 70! Что предполагается делать в такой ситуации?» 一 задается вопросом член правления благотворительного фонда помощи онкобольным Advita Елена Грачева. Это нововведение ставит под угрозу и государственно-частное партнерство, когда коммерческие организации оказывают помощь по программе ОМС. Если даже госучреждениям сложно соответствовать заявленным критериям, что говорить о небольших частных клиниках?

В документе прописан порядок использования телемедицинских технологий. Например, врачи региональной больницы могут дистанционно провести консультацию или консилиум со специалистами федерального центра 一 это позволит пациенту сэкономить время и быстрее начать лечение.

Главный внештатный онколог Минздрава Андрей Каприн обращает внимание, что в документе строго регламентирован срок получения медицинской помощи на всех этапах5. При подозрении на онкозаболевание человек обязан получить консультацию врача-специалиста не позднее чем через 3 рабочих дня, на диагностику отводится 7 рабочих дней со дня назначения исследований, специализированная помощь пациенту должна быть оказана в течение 7 дней с момента гистологической верификации опухоли.

Еще одна, безусловно, хорошая новость 一 в приказе Минздрава впервые закреплено право пациента на бесплатный повторный пересмотр биопсийного материала (ранее это опция не входила в программу ОМС).

В профессиональном сообществе у нового порядка оказания онкопомощи немало защитников. Обернется ли он благом для пациентов или добавит проблем 一 покажет время. Зафиксированные в официальном документе правила важны, но, как и в случае с любым нормативным актом, необходимо смотреть на практику реализации этих правил. Не исключено, что в приказ еще будут внесены поправки.

M-RU-00006118, февраль 2022