Современные методы диагностики рака молочной железы

Если выявить рак молочной железы (РМЖ) на ранней стадии, то вероятность достигнуть ремиссии существенно возрастает¹. Вовремя обнаружить болезнь помогает скрининг². Если при этом обследовании найдены признаки опухоли, онколог назначит дополнительное обследование, чтобы поставить точный диагноз и подобрать эффективное лечение. Рассказываем, какие методы и в каких случаях используют врачи для диагностики РМЖ.

Скрининг — это обследование здоровых женщин, у которых нет симптомов заболевания. Он нужен, чтобы выявить болезнь на ранней стадии. Регулярное обследование позволяет обнаружить ее первые признаки и тем самым снизить смертность от РМЖ. В России врачи рекомендуют делать маммографию всем женщинам в возрасте 40–75 лет один раз в два года³.

Цифровая маммография. Это метод исследования с помощью рентгеновских лучей, основной инструмент выявления РМЖ⁴. Цифровую маммографию можно проводить на этапе скрининга, но также она подходит и для диагностики — в случаях, когда есть подозрение на опухоль.

Снимки покажут различные типы изменений в молочной железе: кальцинаты, или скопления солей кальция, уплотнения и другие подозрительные находки, которые могут быть признаками рака⁵.

Цифровая маммография дает возможность получить детальные изображения с высоким разрешением. Это помогает выявить даже небольшие изменения в тканях молочной железы. Точность методики достигает 90 % даже для ранних стадий заболевания⁷.

Аналоговая маммография. Алгоритм процедуры такой же, как при цифровой маммографии, но детализация изображений хуже. Сейчас врачи используют этот метод только в качестве скрининга⁵. Если у вас есть жалобы на изменения в области молочных желез или врач заподозрит опухоль — вам порекомендуют цифровую маммографию.

Самообследование молочных желез. Обращайте внимание на то, как выглядят молочные железы, когда вы одеваетесь или принимаете душ. Если вы заметили или почувствовали изменения — проведите самообследование⁹. Для этого вам не нужны особые навыки или медицинская подготовка.

Осмотр у маммолога. Если вы заметили изменения в области молочной железы, обратитесь к онкологу или онкологу-маммологу. На приеме специалист спросит о симптомах, которые вас беспокоят. Затем он осмотрит и пропальпирует (прощупает) молочные железы и лимфоузлы подмышечной, надключичной и подключичной областей, чтобы понять, нет ли в них образований. При необходимости врач назначит комплексное обследование.

Если во время скрининга врач заподозрит опухоль молочной железы, он назначит обследования для уточнения диагноза.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) помогает оценить структуру тканей, выявить глубину, на которую распространилась опухоль, оценить состояние лимфатических узлов. Это безопасный и доступный метод, который помогает уточнить диагноз, стадию рака и спланировать дальнейшее лечение¹⁰.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости помогает врачу понять распространенность заболевания, обнаружить метастазы в других органах¹⁰.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявлять даже небольшие опухоли молочной железы¹¹. С помощью МРТ врач может оценить структуру новообразования и определить стадию рака. Несмотря на преимущества, этот метод необходим только в определенных случаях¹⁰.

При РМЖ это исследование чаще необходимо, чтобы выявить метастазы в головном и спинном мозге.

Биопсию выполняют, в том числе, и при подозрении на РМЖ. Во время процедуры врач забирает несколько образцов опухоли для дальнейшего исследования. Есть несколько вариантов проведения этой процедуры¹⁰:

• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ). Врач вводит тонкую иглу под контролем УЗИ в молочную железу, а затем шприцем забирает небольшое количество клеток новообразования для анализа.
• Толстоигольная биопсия. Доктор использует толстую иглу, чтобы собрать более крупные образцы опухоли, которые подойдут для гистологического исследования.
• Хирургическая биопсия. Выполняют под общей или местной анестезией. Во время операции хирург удаляет подозрительный участок целиком и направляет его в лабораторию. Сегодня этот метод редко применяют на первых этапах диагностики. Биопсию с помощью тонкой или толстой иглы легче переносить, при этом она не менее эффективна для диагностики. Хирургическую биопсию используют, когда другие методы неинформативны.

Полученные во время биопсии образцы новообразования направляют в патологоанатомическую лабораторию для морфологического исследования. Только если специалист-патолог найдет в образце злокачественные клетки, можно с уверенностью сказать, что опухоль злокачественная¹⁰.

Но только определить вид новообразования недостаточно. Чтобы поставить точный диагноз и назначить подходящее лечение, нужно получить больше информации об опухоли: как быстро делятся ее клетки, какие в них есть рецепторы и мутации. Для этого специалист проведет ряд тестов: иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование. Расскажем о каждом из них подробнее.

Клетки РМЖ могут содержать рецепторы к разным белкам. По их наличию и количеству можно больше узнать об опухоли, например как быстро она делится, будет ли реагировать на гормональную или таргетную терапию.

Чтобы оценить эту характеристику, врач обработает образец новообразования диагностическими антителами. Если на клетках есть интересующие специалиста рецепторы, антитела с ними свяжутся и окрасят их. Патолог сможет оценить результат теста при помощи микроскопа.

С помощью иммуногистохимического исследования можно определить несколько показателей.

Индекс пролиферации. Активность опухоли оценивают при помощи показателя Ki-67. Это белок, который появляется в клетке только во время деления. Чем его больше, тем интенсивнее клетки делятся, а значит, выше скорость роста опухоли. При этом исследования показывают, что новообразования с высоким Ki-67 лучше реагируют на лекарственное лечение¹³.

Наличие рецепторов к половым гормонам — прогестерону (PR) и эстрогену (ER). При их выявлении врач может назначить гормональные препараты, которые блокируют рецепторы или снижают количество половых гормонов, циркулирующих в крови.

Наличие рецепторов к эпидермальному фактору роста (HER2). Это белки, которые находятся на поверхности всех клеток молочной железы и в норме участвуют в их росте и делении.

Во многих случаях после раковой трансформации клеток рецепторы к HER2 сохраняются. Чем их больше, тем быстрее растет опухоль. Выявление этих белков позволяет онкологу назначить таргетную терапию.

Иммуногистохимическое исследование уровня ER, PR и HER2 выполняют всем, у кого стоит диагноз «РМЖ». Если в опухоли отсутствуют все перечисленные рецепторы, врачи называют такой рак тройным негативным раком молочной железы¹⁰.

Количество лиганда рецептора программируемой клеточной гибели (PD-L1). Иммунитет умеет уничтожать клетки с поврежденной ДНК, в том числе опухолевые, — для этого их «атакуют» Т-лимфоциты. Но если на клетках рака есть белок PD-L1, он может «тормозить» иммунные клетки, то есть подавлять их активность, и таким образом защищаться от атаки иммунной системы.

Если врач обнаружит PD-L1, он может назначить иммунотерапию, которая заблокирует этот белок и поможет иммунитету бороться с опухолью.

В некоторых случаях врачу нужно знать, какие генетические изменения привели к появлению опухоли или развитию устойчивости к предыдущему лечению. Для этого патолог выполняет молекулярно-генетические исследования, которые позволяют заглянуть в ДНК и найти в ней ошибки.

Мутации в гене PIK3CA — одно из наиболее распространенных генетических изменений при РМЖ. У носителей болезнь может протекать агрессивно и плохо реагировать на лечение. Тестирование назначают при метастатическом РМЖ, у которого есть рецепторы к половым гормонам, но нет рецепторов к HER2¹⁴.

Мутации в генах BRCA1 и BRCA2 передаются по наследству и значительно увеличивают риск развития РМЖ и рака яичников. Тестирование на мутации в генах BRCA1 и BRCA2 проводят¹⁴:

• при обнаружении РМЖ в возрасте до 50 лет;
• если у родственников первой и второй линий родства злокачественные новообразования молочной железы, яичников, поджелудочной железы возникли в возрасте до 50 лет;
• при тройном негативном РМЖ;
• если опухоль появилась сразу в обеих молочных железах или в нескольких органах.

Транслокации NTRK. Гены нейротрофической рецепторной тирозинкиназы (NTRK) отвечают за производство трех белков — TRKA, B, C — в нервной ткани. Иногда гены NTRK сливаются с другими — этот процесс называется «транслокация». В результате образуются химерные гены, которые кодируют белок, способный спровоцировать развитие опухоли. Если врач обнаружит такой химерный ген, то опухоль, скорее всего, будет отвечать на лечение таргетными препаратами — ингибиторами TRK¹⁵.

Факторы, при которых риск развития РМЖ повышен^3,16:

• мутации в генах BRCA1/2, ТР53, р53, PTEN, СНЕК-2, CDH-I;
• медицинское или техногенное радиационное облучение грудной клетки в возрасте до 30 лет;
• наличие у двух и более родственников первой линии родства — мать, сестра, дочь, отец, брат, сын — злокачественных новообразований яичников, молочной железы, поджелудочной железы.

В зависимости от того, есть ли у человека факторы риска и изменения в молочной железе, его относят к одной из четырех групп риска¹⁶:

I. Нет изменений в молочной железе и факторов риска.

II. Нет изменений в молочной железе, но есть факторы риска.

III. Есть изменения в молочной железе и факторами риска.

IV. Есть изменения в молочной железе, но нет факторов риска.

Тем, кто относится к первой группе риска, рекомендуют стандартную схему обследования — один раз в два года, начиная с 40 лет.

У тех, кто попал во вторую группу, регулярное наблюдение у врача должно начинаться в 25 лет. Ежегодно нужно делать МРТ молочных желез, а в возрасте старше 35 лет — маммографию¹⁶.

Генетическое тестирование может потребоваться людям с уже выявленным РМЖ. Оно нужно в случае семейной истории заболевания, чтобы предотвратить развитие рака в молочной железе с другой стороны. Предварительно важно получить консультацию врача-генетика.

Исследование позволяет выявить изменения генов BRCA1, BRCA2 и других. Положительный результат теста — основание для проведения профилактики, например профилактического удаления молочных желез, яичников или более тщательного наблюдения¹⁰.

Если результат теста отрицательный, но четко прослеживается наследственная природа заболевания, врач может рекомендовать расширенное исследование наследственных и ненаследственных мутаций с использованием секвенирования нового поколения (NGS). Это анализ биоматериала, например клеток опухоли или крови, который позволяет найти много вариантов возможных генетических изменений. Исходя из них, врач может сделать прогноз заболевания и спланировать лечение.

1. В России здоровым женщинам в возрасте от 40 до 75 лет врачи рекомендуют один раз в два года делать маммографию.
2. Самообследование не заменяет маммографию.
3. Если врач заподозрит опухоль молочной железы, он может назначить дополнительные исследования: УЗИ, КТ, МРТ и биопсию.
4. Только после гистологического исследования биоптата в лаборатории возможно отличить злокачественную опухоль от доброкачественной.
5. Чтобы определить тип рака, прогноз заболевания, подобрать или скорректировать лечение, врач назначает иммуногистохимические исследования и молекулярно-генетическое тестирование.
6. Женщинам из группы риска необходимо начинать скрининг на РМЖ в 25 лет. Точный план обследования подберет онколог.

M-RU-00018615 февраль 2025