Виды рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) — самая распространенная онкопатология среди женщин в России и мире^{1, 2}. Это заболевание встречается и у мужчин, но крайне редко (менее чем в 1% от всех случаев РМЖ)³. Рассказываем, чем злокачественные опухоли молочной железы могут отличаться друг от друга.

Для начала нужно разобраться, что такое молочная железа⁴. В основании железы располагаются дольки, от которых к соску идут протоки. Их окружает так называемая строма, состоящая из жировой и соединительной ткани. Дольки — множество маленьких «мешочков», где и образуется грудное молоко, а протоки — это полые ходы, по которым оно проходит.

Кроме этого, в строме есть еще и лимфатические сосуды, которые собирают в себя из тканей молочной железы лимфу — прозрачную жидкость, циркулирующую в организме. Она обеспечивает клетки водой и питательными веществами, а также помогает бороться с инфекциями.

Из молочной железы по лимфатическим сосудам лимфа попадает в ближайшие лимфатические узлы, большая часть которых находится в зоне подмышечной впадины. Там жидкость «очищается» от опасных и вредных микроорганизмов, если они в ней были.

Здоровые клетки тела (и в том числе молочной железы) действуют по обычному алгоритму, записанному в их ДНК, — развиваются, делают свою работу в составе ткани и погибают, если стареют или повреждаются. Но иногда в генах передаются по наследству или появляются в ходе жизни мутации. Из-за них клетка может «позабыть» старые инструкции и начать быстро делиться, а еще не станет умирать при старении. Из-за этого в разных частях молочной железы (чаще в протоках) образуется опухоль, которая бывает злокачественной или доброкачественной⁵. Последняя будет только медленно расти, но не распространяться на другие части тела. Доброкачественные опухоли молочной железы не угрожают жизни человека, хотя в некоторых случаях могут увеличивать риск развития рака молочной железы⁵.

Злокачественная опухоль (ее и называют раком молочной железы) способна расти и перемещаться в тканях, которые находятся рядом (например, из протоков в строму и другие ткани, и это называют инвазией). А еще — распространяться в другие органы (это уже метастазирование) через лимфатическую систему, о которой мы говорили выше, и кровеносные сосуды⁵. Раковые клетки с током лимфы попадают в лимфатические сосуды и начинают расти в ближайших лимфоузлах. Это повышает вероятность того, что они перейдут и на другие части тела, особенно если пораженных лимфоузлов много.

Специалисты могут делить рак молочной железы на виды, исходя из разных характеристик. Например, в зависимости от того, в какой части молочной железы начал развиваться рак, по степени его распространения по телу, а также по особенностям мутаций и рецепторов⁶. Все это важно знать для составления целей и плана лечения.

По степени распространения по телу рак молочной железы делят на:

• Неинвазивный⁴, при котором опухоль не распространилась на другие ткани. Такое бывает при протоковом раке in situ или раке Педжета. А вот дольковый рак in situ исключили из категории онкологического заболевания — аномальный рост клеток в дольках лишь увеличивает риск рака молочной железы, но им не является⁷.
  
• Инвазивный⁶. Из протоков или долек опухоль врастает в строму или кожу. Кроме этого, злокачественные клетки могут проникать в ближайшие лимфоузлы.
  
• Метастатический⁸. Опухоль распространяется на органы и ткани, которые располагаются далеко от молочной железы. Чаще всего злокачественные клетки в этом случае находят в костях, легком, головном мозге и печени.

Далее важно определить тип опухоли по наличию или отсутствию гормональных рецепторов и рецепторов эпидермального фактора роста 2-го типа (HER2). Это помогает прогнозировать течение заболевания и ответ опухоли на системное лечение.

Рецепторы — это белковые молекулы, которые могут находиться на поверхности или внутри злокачественной клетки (что дает ей некоторые преимущества). В зависимости от наличия тех или иных рецепторов, выделяют следующие подтипы рака молочной железы⁹⁻¹²:

• Люминальный рак молочной железы, его же называют гормонозависимым. Основной характеристикой такого подтипа является то, что в раковых клетках выявляют рецепторы к половым гормонам — эстрогенам и прогестерону. Если у клетки есть рецепторы, которые способны присоединять эти гормоны, она получает возможность ускориться в росте и делении. Такую опухоль называют эстроген-позитивной или прогестерон-позитивной, а для ее лечения используют гормональную терапию. В 60–75% случаев рака молочной железы клетки опухоли имеют рецепторы эстрогена и (или) прогестерона⁹.
  
• HER2-позитивный рак молочной железы. Для этого подтипа характерно наличие рецепторов эпидермального фактора роста 2-го типа (HER2). Обычно их количество ограничено, и они подают в клетку сигнал о начале роста. Но у некоторых раковых клеток рецепторов HER2 становится слишком много, что заставляет их постоянно расти и делиться. Опухоли HER2-позитивного (с большим количеством этого рецептора) типа можно лечить с помощью таргетной терапии, которая позволяет блокировать рецепторы и сигналы роста от них. Приблизительно от 10 до 20% случаев рака молочной железы относится к такому типу⁹.
  
• Тройной негативный рак молочной железы. Если у клеток нет рецепторов к гормонам и вместе с этим мало рецепторов HER2, то такой вид называют тройным негативным раком молочной железы. Он встречается примерно у 15–20% пациентов с инвазивным типом¹⁰. В настоящее время ведется активный поиск структур и молекул, которые могут быть основой для терапии тройного негативного рака молочной железы. Например, выделяют группу тройного негативного рака, клетки которого производят PD-L1 (лиганд программируемой клеточной смерти 1) — белок, который помогает опухоли прятаться от противоопухолевого иммунитета. Если иммунитет не видит клетки опухоли, то они не уничтожаются лимфоцитами и продолжают делиться. Существуют специальные тесты, которые помогут врачу определить уровень PD-L1 и с учетом этого подобрать терапию¹¹.

И последняя характеристика — мутации в генах. Врач может посоветовать сдать анализ на мутации в генах BRCA1 и BRCA2, чтобы исключить или подтвердить наследственную предрасположенность к раку молочной железы. Это влияет как на лечение пациентки, так и на скрининг того же заболевания у ее близких родственников. Еще для оценки риска рецидива опухоли и подбора индивидуальной терапии иногда используют расширенное молекулярно-генетическое тестирование, которое позволяет оценить целый ряд генов¹².

После того как у женщины заподозрили рак молочной железы, ей назначают диагностические исследования, например маммографию, УЗИ, МРТ или биопсию подозрительного новообразования¹³. Уточнить диагноз, оценить стадию и определить специфические особенности опухоли позволяет биопсия молочной железы и (или) лимфоузла. При этом исследовании из подозрительного места берут кусочек ткани или жидкости для анализа. Потом врач-патоморфолог изучает его под микроскопом и выносит заключение о свойствах клеток: есть ли у них рецепторы к гормонам и HER2, из какого типа ткани возникла опухоль, добрались ли злокачественные клетки до лимфоузлов. Для оценки мутаций дополнительно привлекают врача-генетика и делают анализ крови.

Определение типа рака молочной железы — важнейший этап диагностики и терапии. От него во многом зависит лечение, которое назначит врач. А анализ на наследственную предрасположенность поможет выявить риск заболевания у родственников пациентки и своевременно предпринять необходимые меры.

M-RU-00000773 Июль 2023