БЦЖ-терапия при раке мочевого пузыря. Что это такое и кому проводят?

Вакцина БЦЖ, известное с 1921 года средство профилактики туберкулеза, считается наиболее широко применяемой в мире¹. Однако применение этого препарата не ограничивается вакцинопрофилактикой: он влияет на многие иммунные процессы и используется при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря промежуточного и высокого риска для предотвращения прогрессирования и рецидива заболевания.

Перед тем как говорить о раке мочевого пузыря, остановимся подробнее на уже упомянутом в начале широко известном опасном заболевании — туберкулезе. В 1882 году Роберт Кох открыл возбудителя туберкулеза — им оказалась микобактерия Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха). В 1908 году Альберт Кальметт и Камиль Герен начали работу по созданию противотуберкулезной вакцины на основе Mycobacterium bovis — возбудителя туберкулеза крупного рогатого скота. Эта бактерия редко вызывает заболевание у человека, но имеет структурные сходства с палочкой Коха. Разработка оказалась кропотливым процессом: раз в 3 недели ученые заселяли питательную среду микроорганизмами, а затем пересаживали их на новую, каждый раз ослабляя и снижая их заразность для человека. Через 13 лет и после более 200 таких «пересадок» они получили ослабленную микобактерию, которая давала иммунный ответ, но потеряла способность вызывать болезнь. Новый штамм возбудителя, который используют для вакцин, получил имя создателей — бацилла Кальметта и Герена (bacillus Calmette—Guérin), или сокращенно БЦЖ. Впервые БЦЖ применили в 1921 году у новорожденного ребенка, чья мать погибла от туберкулеза. Побочных явлений не последовало, а заболевание не развилось. Началось широкое применение вакцины. В 2002 году 75% из 130 миллионов детей, рожденных во всем мире, были привиты БЦЖ¹.

Уже в первые 10 лет после начала применения БЦЖ ученые и врачи стали отмечать эффекты, выходящие за рамки профилактики туберкулеза. Привитые дети реже попадали в клинику из-за инфекций дыхательных путей, новорожденные реже погибали из-за сепсиса, вакцинация снижала риск атопического дерматита и инфекционных болезней. В 1929 году патологоанатом Раймонд Перл сделал интересное наблюдение: пациенты с активной формой туберкулеза болели раком реже. Позже в эксперименте на мышах было показано, что инъекции БЦЖ подавляют рост раковых клеток. БЦЖ экспериментально вводили при различных видах рака: почки, толстой кишки, при меланоме. Однако наибольшие успехи наблюдались при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря. Введение в мочевой пузырь БЦЖ после операции по удалению опухоли снижало вероятность рецидива (возвращения заболевания) на 39%², а вероятность прогрессирования — распространения опухоли на мышечную оболочку мочевого пузыря — снижалась на 27%³.

БЦЖ активирует собственную иммунную систему человека для борьбы с опухолевыми клетками. После попадания в мочевой пузырь бактерии препарата присоединяются к эпителиальным клеткам, остаточным опухолевым клеткам и иммунным клеткам, покрывающим мочевой пузырь изнутри. Это стимулирует выброс активных веществ — интерлейкинов, фактора некроза опухоли и других факторов, которые запускают иммунный процесс уничтожения раковых клеток.

Как и любое другое онкологическое заболевание, рак мочевого пузыря имеет разные клинические формы, лечение во многом зависит именно от конкретной разновидности. В 75% случаев опухоль мочевого пузыря не выходит за границы слизистой оболочки, которая покрывает мочевой пузырь изнутри, и не поражает следующую за ней мышечную оболочку. Такой вид рака называется мышечно-неинвазивным. Лечение в этом случае обычно рекомендуют начинать с трансуретральной резекции. Хирург использует для операции прибор резектоскоп — тонкую трубку, в которой находятся источник света, камера и петля для удаления ткани. Резектоскоп вводят внутрь мочевого пузыря через мочеиспускательный канал (уретру), при этом никаких дополнительных разрезов не делают. Во время операции хирург видит на экране очаги опухолевой ткани внутри мочевого пузыря и удаляет их. Но вне зависимости от опыта хирурга и качества оборудования в мочевом пузыре могут оставаться отдельные опухолевые клетки, которые невозможно увидеть и удалить хирургически. Чтобы уничтожить их и предотвратить рецидив, в мочевой пузырь вводят препараты. Это может быть применение химиотерапии, которая напрямую разрушает оставшиеся опухолевые клетки, или БЦЖ, которая активирует собственный иммунитет для борьбы с ними.

Внутрипузырную БЦЖ-терапию рекомендуют пациентам с мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря после оперативного лечения с промежуточным и высоким риском рецидива и прогрессирования заболевания. Степень риска определяет врач после комплекса обследований⁴.

Проведение БЦЖ-терапии таким пациентам регламентировано клиническими рекомендациями Минздрава РФ. Чтобы снизить риск рецидива и прогрессирования, необходим длительный курс БЦЖ-терапии.

Процедура заключается во введении раствора БЦЖ через катетер в полость мочевого пузыря на 2 часа. По ее завершении препарат удаляется вместе с мочой при походе в туалет. В зависимости от клинической ситуации продолжительность применения препарата варьирует от 1 года до 3 лет. Терапия может начинаться не раньше чем через 3–4 недели после операции. Сначала препарат вводят 1 раз в неделю на протяжении 6 недель, затем 1 раз в месяц или 3-недельными циклами каждые 3 месяца.

Обычно БЦЖ-терапия переносится хорошо. После БЦЖ-терапии может происходить нарушение мочеиспускания или учащенное мочеиспускание, появляться кровь в моче. Чаще всего эти нежелательные явления проходят в течение двух дней после процедуры, и пациент возвращается к обычному состоянию. Серьезные побочные эффекты встречаются менее чем у 5% пациентов⁵.

В любом случае при ухудшении состояния необходимо обращаться к лечащему врачу.

БЦЖ-терапия противопоказана при инфекциях мочевыводящих путей, наличии крови в моче (макрогематурии), при травмировании катетером мочевыводящих путей, а также у пациентов с иммуносупрессией, в том числе и с ВИЧ-инфекцией.

При невозможности проведения или противопоказаниях к БЦЖ-терапии пациенту могут назначить внутрипузырную химиотерапию, которая легче переносится, но в некоторых случаях может обладать меньшей эффективностью⁴.

M-RU-00012138 Июнь 2023