Что такое адъювантная терапия, и когда ее проводят при раке мочевого пузыря

В России в 2021 году рак мочевого пузыря (РМП) выявлен у 12 тысяч человек, что делает его одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний¹. В 91% случаев врачи диагностируют РМП еще до образования метастазов, когда опухоль можно удалить с помощью хирургической операции. Очень важно выявлять болезнь как можно раньше, поскольку чем раньше начинают лечение, тем лучше его результаты и выше шансы пациента на выздоровление². Во время операции хирург удаляет пораженные опухолью ткани и органы. Однако вне зависимости от опыта врача и совершенства медицинского оборудования сохраняется проблема микрометастазов — отдельных опухолевых клеток, которые могут оставаться после операции и в дальнейшем стать причиной возвращения заболевания (рецидива).

Периоперационной терапией называют дополнительное лечение, которое проводят до или после операции. С помощью периоперационной терапии можно снизить вероятность рецидива болезни и повысить продолжительность жизни пациента. Медикаментозное лечение позволяет уничтожить отдельные опухолевые клетки — микрометастазы, которые могут находиться далеко за пределами основного очага заболевания. Если лечение проводят до операции, оно называется неоадъювантным, а если после — адъювантным³.

Для выбора периоперационной терапии необходимо определить распространенность опухоли

Рак мочевого пузыря возникает, когда эпителиальные клетки слизистого слоя, покрывающего внутреннюю стенку пузыря, изменяются и теряют способность контролировать рост и деление. В итоге количество таких клеток, которые уже не могут выполнять свою функцию, а только безудержно делятся, постоянно увеличивается, что проявляется ростом опухоли. В самом начале заболевания раковая опухоль располагается только во внутреннем слизистом слое, но по мере развития она прорастает в мышечный слой, наружный слой соединительной ткани и наконец выходит за пределы мочевого пузыря, образуя метастазы в лимфатических узлах и других органах. В зависимости от распространенности опухолевого процесса выделяют 4 стадии РМП (см. рис. 1).

Стадия I

Опухоль не выходит за границы внутреннего эпителиального слоя. На данной стадии опухоль относят к немышечно-инвазивному РМП.

Стадия II

Опухоль поражает внутренний эпителиальный и средний мышечный слои. Эта и последующие стадии относятся к мышечно-инвазивному РМП.

Стадия II

Опухоль поражает все слои мочевого пузыря и выходит в окружающую его жировую ткань; могут поражаться прилегающие органы (предстательная железа, матка, влагалище), но метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы отсутствуют.

Стадия IV

Опухоль распространяется на брюшную стенку и таз, появляются метастазы в лимфатических узлах и отдаленных от мочевого пузыря органа.

Рис. 1. Четыре стадии РМП

Трансуретральная резекция (ТУР) — малоинвазивная (выполняемая без больших разрезов) операция. Ее проводят через мочеиспускательный канал (уретру) без разрезов, а главное — с сохранением мочевого пузыря. Во время операции хирург с помощью камеры оценивает состояние внутренней оболочки мочевого пузыря и удаляет только опухолевые очаги³.

Но даже после полного удаления видимых очагов могут сохраняться микрометастазы. Для борьбы с ними применяют внутрипузырную адъювантную химиотерапию.

Всем пациентам в течение 6 часов после завершения ТУР внутрь мочевого пузыря вводят химиопрепарат. Такое лечение помогает снизить частоту рецидива заболевания.

У пациентов с низким риском развития рецидива лечение на этом заканчивается. Этой группе пациентов в дальнейшем важно лишь регулярно наблюдаться, чтобы не пропустить прогрессирование болезни.

Если врач определяет риск развития прогрессирования или рецидива опухоли как промежуточный и высокий, пациенту назначают длительную внутрипузырную адъювантную терапию. Для этого применяют иммунотерапию (БЦЖ) на протяжении 1–3 лет после ТУР или химиотерапию в течении 1 года после ТУР. Метод лечения врачи определяют индивидуально для каждого пациента, в зависимости от клинической ситуации³.

При II и III стадиях РМП опухоль прорастает в мышечную и соединительнотканную оболочки, может поражать расположенные рядом с мочевым пузырем предстательную железу, матку и влагалище. При такой распространенности невозможно удалить отдельные очаги, поэтому хирурги обычно проводят радикальную цистэктомию — полное удаление мочевого пузыря с окружающими лимфатическими узлами и тканями. Однако и в этих случаях остается проблема микрометастазов, которые из-за распространенности опухолевого процесса могли выйти далеко за пределы мочевого пузыря. И врачи должны решить ее. В данном случае появляется необходимость воздействовать на возможные очаги во всем организме. Поэтому проводится системная внутривенная периоперационная терапия³.

Неоадъювантную химиотерапию проводят всем пациентам перед радикальной цистэктомией, что помогает увеличить выживаемость и повысить шанс на излечение. В случае, когда операция противопоказана, могут назначить лучевую терапию с предварительным неоадъювантным лечением³.

Возможность проведения адъювантной системной терапии пациентам с операбельным РМП стадии II–III сейчас на стадии изучения, ее рекомендуют только в отдельных случаях. Она назначается пациентам, которым не проводилась неоадъювантная терапия по каким-либо причинам.

При РМП стадии IV опухоль невозможно удалить хирургически, а значит, периоперационная терапия также не проводится³.

РМП обычно выявляют на ранних стадиях, когда возможно проведение операции. Пациенты с РМП, диагностированным на IV стадии, составляют 8,7% случаев². Им проводят лекарственное лечение — внутривенные инъекции химиотерапевтических или иммунотерапевтических препаратов, которые воздействуют на все опухолевые клетки в организме³.

M-RU-00012136 Июнь 2023