Диагностика рака молочной железы

Ранняя диагностика рака молочной железы (РМЖ) — ключ к успешному лечению и полному выздоровлению. Если заболевание выявляют, когда опухолевый процесс еще локализован, 5-летняя выживаемость достигает 99%¹.

Да, его выявляют в России чаще, чем какой-либо другой вид злокачественных новообразований. В 2022 году на долю этого диагноза приходилось 19% всех онкологических заболеваний в стране. Почти в 40% случаев опухоль обнаруживают активно, то есть во время плановой диспансеризации, профилактического осмотра по месту работы или скрининга. Однако около четверти женщин обращаются за помощью довольно поздно, когда болезнь достигла III–IV стадии и шансы на эффективное лечение уже не так высоки². Поэтому очень важно знать о способах диагностики.

Проявления заболевания зависят от того, в какой части органа возникает опухоль, как она распространяется и какую реакцию организма вызывает. В связи с этим клиницисты различают три основные формы злокачественных новообразований груди:

1. узловая,
   
   
2. диффузная,
   
   
3. рак Педжета.
   
   

Признаки узловой формы рака молочной железы

Самая частая форма — это узловая. Для нее характерно наличие одного или нескольких узлов, которые можно обнаружить на ощупь. Они, как правило, безболезненные, четко отграниченные и очень плотные. Иногда даже говорят, что они твердые, как дерево или камень. При попытке сдвинуть такой узел выясняется, что его очень трудно сместить или он совсем неподвижен, а кожа над ним втянута, с ямочками или морщинистая. Из-за внешнего сходства такой вид кожи называют «лимонной корочкой».

Если опухоль растет внутри млечных протоков, можно заметить сукровичные или кровянистые выделения из соска.

Иногда, если прощупать подмышечную впадину с той стороны, где находится образование, можно обнаружить увеличенный лимфатический узел. Он ощущается как плотное и подвижное округлое образование.

Признаки диффузной формы рака молочной железы

Диффузная форма имеет несколько разновидностей:

• отечно-инфильтративную;
  
  
• рожистоподобную;
  
  
• маститоподобную;
  
  
• панцирную.
  
  

При диффузной форме не удастся найти какое-либо отграниченное образование, вместо этого вся железа становится плотной и увеличивается в размерах. Втянутость и морщинистость кожи распространяются над всей поверхностью органа. При маститоподобном или рожистоподобном варианте кожа краснеет, отекает, становится горячей — как при воспалении. Один из типичных клинических симптомов — втянутость соска. Также часто обнаруживают увеличенные лимфоузлы с пораженной стороны.

Признаки рака Педжета

Рак Педжета поражает сосок, но способен с течением времени распространяться на ареолу и за ее пределы, а также в толщу подлежащих тканей. Он проявляется покраснением и утолщением кожи соска, изъязвлением или корочкой на его поверхности.

Яркость всех этих симптомов сильно зависит от стадии болезни. В раннем периоде проявления могут быть минимальными или вовсе незаметными, поэтому так важно проходить регулярный скрининг, даже если нет жалоб³.

При контакте с врачом по поводу обнаруженного образования вы можете столкнуться с вопросами о личной жизненной истории, а также о болезнях среди ближайших родственников. Эти сведения помогают выявить особенности, которые нужны для постановки диагноза и влияют на тактику дальнейшего обследования и лечения. Подготовьтесь к диалогу.

Факторы риска — это все то, что повышает вероятность заболеть. Чаще всего нельзя установить, почему именно развилась злокачественная опухоль. Как правило, речь идет о совокупности предпосылок. О некоторых из них человек даже и не подозревает, например, о генетических мутациях.

Условно все факторы делятся на две большие группы. Первая из них — те, на которые мы повлиять не можем.

Женский пол

Женский пол — главный фактор риска. Мужчины тоже могут заболеть, но их доля меньше 1%³.

Возраст

Возраст — более 80% заболевших старше 50 лет, но диагноз может встретиться даже у очень молодых людей⁴.

Семейный анамнез РМЖ

Особое значение имеют случаи заболевания у матери, сестры, дочери⁵.

Личный анамнез

Угроза рецидива есть у людей, которые ранее уже сталкивались с этим диагнозом. Второй рак может появиться как в той же молочной железе, что и первый, так и в ранее здоровой⁵. Также угрозе подвержены те, кому поставили диагноз атипической гиперплазии⁴.

Репродуктивный анамнез

Женщины, у которых не было детей или первые роды произошли после 30 лет, имеют несколько более высокий риск развития рака молочной железы. Беременность в возрасте около 20 лет, а также грудное вскармливание снижают этот риск^{4, 6}.

Мутации в генах BRCA1 и BRCA2

Согласно исследованиям, наследование этих мутаций дает значительно повышенный пожизненный риск развития РМЖ. Кроме того, носители генных изменений рискуют заболеть в более раннем возрасте⁶.

Начало менструаций до 11 лет и менопауза после 55 лет

Это означает, что женщина на протяжении жизни имеет больше менструальных циклов. В таких случаях клетки подвергаются воздействию эстрогенов и других гормонов дольше, что повышает вероятность развития клеточных аномалий⁴.

Плотная молочная железа

Это такая особенность строения, когда содержание железистой и соединительной ткани в ней высокое, а жировой ткани — низкое. Плотность груди является генетической особенностью, и ее определяют с помощью маммографии⁵.

В медицинской литературе есть данные о том, что диета с большим количеством овощей и фруктов, адекватная физическая активность и здоровый сон снижают вероятность развития заболевания⁴.

Цель диагностики РМЖ — обнаружить его на раннем этапе. Это позволяет получить специализированное лечение как можно скорее и дает высокие шансы на выздоровление.

Осмотр и пальпация груди

Первый этап — осмотр и ощупывание (пальпация) груди на приеме в медицинском учреждении или самостоятельно⁸.

Самообследование груди можно проводить каждый месяц, в одно и то же время. До наступления менопаузы лучше всего делать это на 5–6-й день менструального цикла.

Стоя перед зеркалом с опущенными вдоль туловища руками осмотрите грудь. Обращайте внимание на любые изменения ее формы, ямочки, отеки, покраснения, неровности кожи, а также любые изменения сосков.

Повторите осмотр с поднятыми вверх руками.

По очереди ощупайте каждую грудь, надавливая пальцами и двигаясь по спирали от периферии к соску. Выполните это стоя, а затем лежа. Отметьте, не встретились ли вам уплотнения.

Сдавите сосок пальцами и проверьте, нет ли выделений.

Ощупайте подмышечные впадины на предмет увеличенных лимфоузлов⁹.

Скрининговая маммография

Скрининговая маммография — рентгеновское исследование молочных желез. В России всем женщинам от 40 до 75 лет рекомендуют проходить ее один раз в два года^{3, 10}. Клинические испытания доказали, что маммография снижает смертность от РМЖ на 25% за счет ранней диагностики опухоли. Метод помогает увидеть структурные изменения в тканях еще до того, как можно будет почувствовать уплотнение при самоосмотре¹¹. Современные технологии дают возможность при необходимости дополнить маммографию контрастированием, провести ее на цифровом оборудовании с 3D-моделированием^{12, 13}.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

В связи с особенностями строения тканей у женщин до 40 лет ультразвук помогает лучше визуализировать нюансы анатомии. УЗИ обычно не используют в качестве рутинного скринингового теста. Однако оно может быть полезно как дополнение к маммографии, особенно у женщин с плотной молочной железой. Его также используют, чтобы диагностировать кисты, оценить состояние лимфатических узлов и степень местного распространения злокачественного процесса. УЗИ обычно проводят на 5–12-й день менструального цикла^{3, 8}.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Это исследование в некоторых случаях может быть назначено после маммографии, чтобы дополнить полученную картину или углубить обследование в связи с обнаруженным новообразованием.

Также врач может рекомендовать МРТ в следующих случаях:³

• возраст младше 30 лет;
  
  
• высокая плотность молочных желез;
  
  
• грудные имплантаты, которые мешают увидеть возможные изменения на маммограмме;
  
  
• мутации BRCA1 и BRCA2.
  
  

Генетическое исследование на BRCA1 и BRCA2

Генетическое исследование на BRCA1 и BRCA2 проводят с помощью ПЦР-анализа крови. Его назначают, если:

• у мужчины обнаружили РМЖ
  
  
• диагностировали трижды негативный рак в возрасте до 60 лет
  
  
• новообразование развилось у женщины моложе 45 лет
  
  
• выявлен первично-множественный рак — опухоли (но не метастазы) возникли одновременно в двух молочных железах и/или в других органах
  
  
• семейный анамнез отягощен (близкие родственники моложе 50 лет болели раком груди, яичников, поджелудочной железы, или родственники-мужчины болели РМЖ, метастатическим раком простаты)³.

Если при визуализации на снимках обнаружили подозрительное образование, следующим этапом станет гистологическое исследование: врач-патоморфолог исследует образцы тканей из опухоли под микроскопом. Чтобы получить образцы, проводят биопсию с рентгеновским или УЗ-контролем — так можно забрать ткань прицельно из интересующего участка. Результаты гистологии позволяют установить окончательный диагноз злокачественного новообразования, стадировать процесс.

Параллельно образцы ткани изучают с помощью иммуногистохимии. Это очень важный диагностический тест, который определяет, имеет ли опухоль рецепторы к гормонам (HR), рецепторы эпидермального фактора роста HER-2, индекс пролиферативной активности (Ki-67). Эти и некоторые другие параметры имеют решающее значение для выбора индивидуальной тактики лечения и понимания прогноза болезни³.

В случаях, если у пациента диагностируется рецидив рака или изначально речь идет о метастатической, IV стадии процесса, врачи могут направить пациентов на специальные тесты.

В частности, пациентам с определенным типом РМЖ проводят ИГХ диагностику для определения PD-L1. Такие пациенты получат максимальную пользу от лечения препаратами, направленными против PD-L1. Если вам это необходимо, ваш врач запросит результаты PD-L1 в патоморфологической лаборатории.

Слияние генов NTRK — редкое геномное изменение и широко встречается среди различных типов опухолей. Часто встречаются слияния NTRK или даже являются характерными для группы очень редких злокачественных новообразований, в том числе для секреторных раков молочной железы. В таком случае врач рассмотрит необходимость тестирования на выявление перестороек NTRK.^{16, 17}

Когда диагноз подтвержден, необходимо выяснить, есть ли отдаленные метастазы — очаги в других органах и тканях. Для этого служат компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и сцинтиграфия.

Принцип действия ПЭТ и сцинтиграфии основан на том, что опухолевые клетки накапливают особое вещество — радиофармпрепарат — сильнее, чем здоровые. Это можно увидеть на снимках.^{3, 13}

Вся лучевая диагностика рака молочной железы, включая скрининговую маммографию, может быть бесплатна для граждан Российской Федерации по направлению врача согласно программе ОМС¹⁸. Однако иногда встает вопрос о проведении определенного исследования в удобное время и в конкретной клинике.

Разумеется, стоимость сильно различается в зависимости от города и клиники. Разброс может достигать от нескольких тысяч до нескольких десятков тысяч рублей.

M-RU-00017828, август 2024