Качество жизни после операции по поводу РМЖ: как избежать лимфостаза

Основная цель операции при раке молочной железы (РМЖ) — удалить опухоль, а также сохранить функции организма и качество жизни. Выбор тактики в первую очередь зависит от распространенности онкологического процесса и состояния здоровья человека.

На ранних стадиях рака есть возможность провести органосохраняющую операцию, то есть удалить только участок молочной железы, содержащий новообразование. После этого, как правило, проводят курс лучевой терапии. Иногда требуется вмешательство большего объема, когда удаляют всю молочную железу с жировой клетчаткой. В отдельных случаях необходимо удалять также кожу, грудные мышцы и лимфатические узлы^{1, 2, 3}.

Все они связаны с неизбежной травмой тканей, нервов и сосудов, которая происходит при хирургическом лечении и лучевой терапии^{4, 5}.

Для уменьшения боли после хирургического лечения врач назначает болеутоляющие лекарства. С целью профилактики инфекций используют антисептические средства и антибактериальные препараты. Для снижения рисков тромбоза назначают компрессионный трикотаж, лекарства, разжижающие кровь⁴.

Профилактика поздних осложнений заключается в периодическом врачебном контроле после операции, работе с массажистом, специалистом по лечебной физкультуре, психологом или психотерапевтом⁹.

Очень важна профилактика лимфостаза. Ее начинают еще задолго до операции и даже до начала любого другого лечения, поэтому нужно обсуждать план лечения и подготовки к нему с врачом. Применение современных подходов к диагностике и лечению РМЖ, в частности, использование по показаниям эффективной предоперационной терапии, применение методики биопсии сторожевых лифмоузлов, уменьшение объема оперативного вмешательства в тех случаях где это безопасно и т.п. может способствовать уменьшению риска развития лимфедемы после операции.

Лимфедема (лимфостаз) — застой лимфы в тканях в результате нарушения по какой-либо причине ее оттока. В результате ткани отекают, а если процесс затягивается, то в них могут происходить изменения — появиться уплотнения, на коже — покраснения, пузырьки с жидкостью, пигментация, язвы и т. д.¹⁰

Женщины, проходящие лечение по поводу РМЖ, могут сталкиваться с этой проблемой по нескольким причинам: 1) при операции по поводу рака груди нарушается целостность тканей на стороне поражения, лимфатические сосуды и узлы в этой зоне могут повреждаться; 2) при метастазах в близлежащих к опухоли лимфоузлах их необходимо удалить; 3) при лучевой терапии пути лимфооттока также могут быть нарушены. В этих случаях может отекать рука на стороне операции.

Капилляры, объединяясь, образуют сосуды покрупнее. Их стенки могут сокращаться, проталкивая лимфу вперед, а клапаны не дают ей течь обратно. Этому также помогает сокращение мышц тела. В конце своего путешествия по сосудам лимфа попадает в венозное русло.

На своем пути лимфа проходит через фильтры — лимфатические узлы. Там она очищается от погибших клеток и проверяется на наличие инфекций. Именно в лимфоузлах могут возникать первые метастазы.

При повреждении лимфатических сосудов или узлов отток лимфы из прилежащих тканей затрудняется. Часто такое случается при лечении онкологических заболеваний: лучевой терапии и хирургическом удалении лимфатических узлов.

Из-за этого межклеточная жидкость не уходит из тканей, а накапливается в них — возникает отек. Такое состояние называют лимфедемой¹⁰.

Операции по поводу РМЖ затрагивают подмышечные лимфоузлы, поэтому проявления этого осложнения связаны с верхней конечностью. Вот основные из них:

• чувство тяжести, боли, онемения в руке
  
• снижение подвижности и мышечной силы
  
• видимые изменения формы и размера руки из-за отека
  
• уплотнение и утолщение кожи.
  
  

Застой межклеточной жидкости создает благоприятные условия для размножения микробов, поэтому лимфедему нередко сопровождают инфекции подкожно-жировой клетчатки.

В 80–90% случаев осложнение развивается в первые три года после лечения^{11, 12}.

Женщины, столкнувшиеся с этой проблемой, рассказывают, что выраженный отек руки может вредить самооценке. Еще он вызывает депрессию и тревогу, потому что служит постоянным напоминанием о пережитом раке.

Нарушения подвижности иногда становятся причиной отказа от любимых видов физической активности и хобби, что дополнительно снижает качество жизни.

Все эти отрицательные моменты делают лимфедему одним из самых изнурительных осложнений после хирургического лечения. Некоторые женщины даже сообщают, что боятся лимфедемы сильнее, чем рецидива рака. Разумеется, на этой почве выросло множество мифов. Некоторые из них мы постараемся развеять¹³.

Главная причина лимфедемы — лучевая терапия. На самом деле нет. Чаще всего болезнь развивается при повреждении лимфатических узлов: их диссекции (удалении) или биопсии сигнального лимфатического узла. Причем удаление связано с большим риском, чем биопсия¹⁴.

Любое облучение повышает риск лимфедемы. Исследования говорят о том, что лучевая терапия именно подмышечной и подключичной областей дополнительно повышает частоту развития этого осложнения после операции. Тогда как облучение передней грудной стенки или другой области тела никак на этот риск не влияет^{13, 14}.

Нужно избегать спорта и физических упражнений. Наоборот, грамотно выстроенный план тренировок с дозированной и мягкой нагрузкой помогает предупредить развитие лимфедемы, уменьшить симптомы, сохранить хорошую функциональность руки.

Нельзя делать инъекции в руку с прооперированной стороны из-за риска лимфедемы. Эта рекомендация возникла из опасений, что в месте прокола кожи может развиться инфекция. Инфекции мягких тканей действительно могут стать пусковым фактором развития лимфатического отека, но такое осложнение при инъекциях случается редко. Поэтому при необходимости, например, при «плохих» венах на здоровой руке, забор анализов крови или внутривенное введение лекарств не противопоказаны^{13, 16}.

Измерение артериального давления может стать триггером развития лимфедемы. Такой миф родился из представления о том, что избыточное давление может повредить лимфатические сосуды. Однако на практике исследователи не обнаружили никакой связи между измерением АД и началом симптомов^{13, 15}.

Авиаперелеты могут вызвать или усугубить лимфедему. Теоретически существует риск возникновения отека из-за пониженного давления в салоне самолета. Однако исследования не нашли реальных подтверждений этого мифа. Более того, оказалось, что часть людей неправильно надевают компрессионный рукав для профилактики во время полета, что может само по себе нанести вред и вызвать отек. Актуальные рекомендации говорят о том, что продолжать использовать компрессионную одежду в самолете нужно только тем, кто уже болеет лимфедемой^{13, 15}.

Регулярный контроль

Обычно рекомендуют посещать специалиста один раз в 3–6 месяцев, в соответствии с тем, насколько велик риск осложнения именно у вас.

Здоровый образ жизни

Известно, что избыточный вес и ожирение — один из факторов риска развития лимфедемы. Старайтесь поддерживать нормальный вес и сбалансировано питаться. Спросите вашего врача, какие физические упражнения могут быть рекомендованы в вашей ситуации.

Уход за руками

Используйте перчатки при работе в саду, не допускайте сухости кожи и появления трещин. Избегайте травм и ожогов, в том числе солнечных. Пользуйтесь солнцезащитными средствами.

Не носите слишком тесную одежду. Если вы пользуетесь компрессионным рукавом после операции, он должен быть хорошо подобран по размеру. Перед долговременным ношением потренируйтесь надевать его правильно^{11, 14}.

Важно обнаружить проявления лимфостаза как можно раньше. Цели лечения и реабилитации — уменьшение отека, предотвращение инфицирования, улучшение двигательных функций, а также облегчение дискомфорта. Для этого используют комплекс мер, который включает в себя:

• ручной (мануальный) лимфодренажный массаж (МЛД);
  
• компрессионную терапию;
  
• уход за кожей;
  
• физические упражнения.

Упрощенную версию МЛД — самостоятельный лимфодренаж — можно освоить под руководством врача и выполнять дома, чтобы поддерживать результат. Желательно, чтобы кто-то из родственников тоже прошел это обучение и помогал с массажем.

Для компрессионной терапии назначают эластичные бинты, компрессионный трикотаж или специальные компрессионные устройства. Умеренная физическая активность усиливает эффект такой терапии.

Лечебная физкультура — важный компонент реабилитации. Упражнения не только помогают оттоку лимфы, но и улучшают самочувствие, качество жизни, дарят положительные эмоции. Во время тренировки рекомендуют носить компрессионный трикотаж. Можно выбрать вид активности, который больше нравится. Исследования показали, что скандинавская ходьба, аквафитнес, дыхательная гимнастика и танцы полезны для людей с лимфедемой.

В случаях, когда, несмотря на все меры, отек сохраняется и есть риск осложнений, может потребоваться хирургическая операция.

Людям, столкнувшимся с лимфатическим отеком, и их родственникам необходима психологическая поддержка. Врач может рекомендовать консультацию психолога или психотерапевта¹².

Необходимо обсуждать план лечения с врачом, уточнять объем операции и спрашивать о том, какие меры могут быть приняты для предотвращения лимфедемы еще до начала любого лечения. После операции важно проводить профилактику отека на стороне операции и предпринять меры при начальных проявлениях. Ведь лимфедему, как и многие другие болезни, легче предотвратить, чем лечить. Современные методы терапии позволяют в большинстве случаев добиться излечения РМЖ в случаях, когда болезнь диагностируют на ранних стадиях. В связи с этим очень важными становятся вопросы качества жизни после проведенного лечения.

M-RU-00017825 август 2024

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Рак молочной железы. 2021. Рубрикатор КР (minzdrav.gov.ru) (дата обращения 23.06.2024).
2. Admoun C., Mayrovitz H. Choosing Mastectomy vs. Lumpectomy-With-Radiation: Experiences of Breast Cancer Survivors. Cureus. 2021 Oct 2;13(10):e18433. DOI: 10.7759/cureus.18433.
3. American cancer society. Mastectomy. https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/treatment/surgery-for-breast-cancer/mastectomy.html (дата обращения 23.06.2024).
4. Мингалимова Е. Ю., Зинченко С. В., Хасанов Р. Ш. и др. К вопросу о ранних послеоперационных осложнениях в многопрофильном онкологическом стационаре (обзор литературы). Поволжский онкологический вестник. 1 (15) 2024.
5. Rizvi F. H., Khan M. K., Almas T. et al. Early Postoperative Outcomes of Breast Cancer Surgery in a Developing Country. Cureus. 2020 Aug 22;12(8):e9941. DOI: 10.7759/cureus.9941.
6. Tait R. C., Zoberi K., Ferguson M. et al. Persistent Post-Mastectomy Pain: Risk Factors and Current Approaches to Treatment. J Pain. 2018 Dec; 19(12):1367-1383. DOI: 10.1016/j.jpain.2018.06.002.
7. Kim M. S., Kim S. Y., Kim J. H., Park B., Choi H. G. Depression in breast cancer patients who have undergone mastectomy: A national cohort study. PLoS One. 2017 Apr 10;12(4):e0175395. DOI: 10.1371/journal.pone.0175395.
8. Perdomo M., Davies C., Levenhagen K. et al. Patient education for breast cancer-related lymphedema: a systematic review. J Cancer Surviv. 2023 Apr; 17(2):384-398. DOI: 10.1007/s11764-022-01262-4.
9. Richmond H., Lait C., Srikesavan C. et al. Development of an exercise intervention for the prevention of musculoskeletal shoulder problems after breast cancer treatment: the prevention of shoulder problems trial (UK PROSPER). BMC Health Serv Res. 2018 Jun 18; 18(1):463. DOI: 10.1186/s12913-018-3280-x.
10. Ozdowski L., Gupta V. Physiology, Lymphatic System. 2023 May 1. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan. 2023 May 1.
11. American cancer society. Lymphedema. https://www.cancer.org/cancer/managing-cancer/side-effects/swelling/lymphedema.html (дата обращения 23.06.2024).
12. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфедемы конечностей. 2023. КР Лимфедема конечностей 1_2023.pdf (phlebounion.ru) (дата обращения 23.06.2024).
13. Alphonse Taghian, доклад на конференции RUSSCO 2022. «Мифы и доказательства лимфедемы». Меры предосторожности после лечения рака молочной железы (дата обращения 23.06.2024).
14. McLaughlin S. A., Stout N. L., Schaverien M. V. Avoiding the Swell: Advances in Lymphedema Prevention, Detection, and Management. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2020 Mar; 40:1-10. DOI: 10.1200/EDBK_280471.
15. McLaughlin S. A. Lymphedema: separating fact from fiction. Oncology (Williston Park). 2012 Mar; 26(3):242-9.
16. Ferguson C. M., Swaroop M.N., Horick N. et al. Impact of Ipsilateral Blood Draws, Injections, Blood Pressure Measurements, and Air Travel on the Risk of Lymphedema for Patients Treated for Breast Cancer. J Clin Oncol. 2016 Mar 1; 34(7):691-8. DOI: 10.1371/journal.pone.0189176.