Рак молочной железы у пожилых

В 2022 году в мире рак молочной железы (РМЖ) выявили примерно у 2,3 млн женщин ¹. В России в 2024 году заболевание впервые диагностировали у 84 473 женщин — это 22,4% всех впервые выявленных злокачественных опухолей у женского населения. Средний возраст на момент установления диагноза составил 62,2 года ².

Рассказываем, какие особенности РМЖ есть у женщин старшего возраста и что врачи учитывают при подборе лечения.

К старшей возрастной группе относят людей от 60 лет. Пожилым считается возраст от 60 до 74 лет, старческим — от 75 до 89 лет, а людей 90 лет и старше относят к долгожителям ³. Эти границы используются для классификации возраста, но сами по себе не определяют биологические свойства РМЖ.

РМЖ объединяет опухоли, которые различаются по строению, скорости роста, молекулярным характеристикам и чувствительности к лечению. Тем не менее исследования показывают, что у женщин старшего возраста несколько чаще встречаются опухоли с относительно благоприятными биологическими признаками ^{4, 5}:

• наличием рецепторов к половым гормонам — эстрогенам и прогестерону;
• отсутствием избыточной экспрессии HER2;
• более низкой степенью злокачественности;
• менее высокой скоростью деления опухолевых клеток.

У женщин старшего возраста относительно чаще встречается инвазивный дольковый рак. У него есть рецепторы к гормонам и часто невысокая степень злокачественности. Однако он часто растет без формирования четкого узла, поэтому определить его размеры при обследовании может быть трудно. У пожилых встречаются и агрессивные варианты заболевания, включая HER2-положительный и тройной негативный РМЖ ⁵.

Заболеваемость РМЖ увеличивается с возрастом ¹. Однако женщины могут значительно различаться по активности, состоянию здоровья и способности переносить лечение. Одна женщина в 75 лет сохраняет активность и самостоятельность, у другой в 60 есть тяжелые заболевания сердца, почек или других органов и потребность в постоянной помощи.

Поэтому паспортный возраст сам по себе не показывает, насколько безопасным и эффективным будет противоопухолевое лечение. Он не может быть основанием для отказа от операции, лекарственной или лучевой терапии.

При выборе лечения врачи оценивают прежде всего общее состояние: ее физическую активность, самостоятельность, сопутствующие заболевания, питание, память, эмоциональное состояние, наличие родственников ³.

Совокупность этих характеристик называют гериатрическим статусом. Его оценка помогает понять, сможет ли женщина перенести стандартное лечение, нужна ли будет дополнительная поддержка, или терапию необходимо адаптировать с учетом риска осложнений ³.

Чтобы определить, какое лечение человек сможет перенести, врач оценивает несколько групп факторов.

Сопутствующие заболевания. Ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания почек, печени или легких могут повлиять на выбор противоопухолевой терапии и риск осложнений.

Важно учитывать не просто наличие диагноза, а то, насколько хорошо заболевание контролируется. Например, компенсированный сахарный диабет и тяжелый диабет с поражением почек по-разному влияют на возможности лечения ⁴.

В некоторых случаях перед началом противоопухолевой терапии необходимо скорректировать сопутствующие заболевания.

Принимаемые лекарства. Людям старшего возраста часто приходится одновременно принимать пять и более лекарственных препаратов ³. Чем больше средств, тем выше вероятность их нежелательного взаимодействия друг с другом и с противоопухолевой терапией.

Онкологу нужно сообщить обо всех принимаемых препаратах, включая:

• лекарства, назначенные другими врачами;
• безрецептурные обезболивающие и другие средства;
• витамины и минеральные комплексы;
• растительные препараты;
• биологически активные добавки.

Самостоятельно отменять постоянную терапию перед лечением рака нельзя. Врач оценит возможные взаимодействия и при необходимости изменит схему.

Самостоятельность и физическая активность. Врачу важно понимать, может ли женщина самостоятельно:

• есть и одеваться;
• передвигаться по дому и выходить на улицу;
• покупать продукты и готовить;
• принимать лекарства по схеме;
• посещать медицинские учреждения.

Учитывают скорость ходьбы, мышечную силу, утомляемость и риск падений. Эти сведения помогают оценить функциональные резервы организма и риск потери самостоятельности во время лечения.

Старческая астения. Это синдром, который проявляется выраженной слабостью, снижением физической активности, замедлением ходьбы, уменьшением мышечной силы и непреднамеренной потерей веса ^3–6.

Для скрининга врачи используют специальные опросники. В них входят вопросы о питании, снижении веса, мобильности, принимаемых лекарствах, падениях, настроении, памяти, зрении и слухе ³.

Если обследование показывает повышенный риск старческой астении, может потребоваться комплексная гериатрическая оценка. Ее проводит врач-гериатр. Она помогает выявить нарушения, которые можно скорректировать до начала или во время лечения.

Питание и потеря веса. Недостаточность питания и снижение мышечной массы повышают риск осложнений, замедляют восстановление после операции и могут ухудшать переносимость лекарственной терапии ^{4, 5}.

Необходимо сообщить врачу, если:

• за последние шесть месяцев вес непреднамеренно снизился на 5 кг и более;
• ухудшился аппетит;
• стало трудно жевать или глотать;
• уменьшился обычный объем пищи;
• появилась выраженная слабость;
• одежда стала заметно свободнее.

Врач может рекомендовать консультацию специалиста по питанию, коррекцию рациона или специальные смеси для лечебного питания. Важно не ждать выраженного истощения: нутритивную поддержку эффективнее начинать заранее.

Память, настроение и социальная поддержка. Онкологический диагноз может вызвать тревогу, подавленность, бессонницу и чувство беспомощности у человека любого возраста. У пожилых ситуацию могут дополнительно осложнять одиночество, потеря самостоятельности, снижение слуха или зрения.

Возраст сам по себе не означает, что человек не сможет понимать и выполнять рекомендации врача или соблюдать лечение. Однако ухудшение памяти и другие нарушения действительно могут повысить риск ошибок.

При выраженной тревоге или подавленности могут понадобиться консультации медицинского психолога, психотерапевта или психиатра. При нарушениях памяти — обследование у гериатра, невролога или другого специалиста ^{4, 6}.

По выраженности сопутствующих заболеваний и гериатрическому статусу женщин старших возрастных групп условно разделяют на три категории ³:

• Сохранные. Самостоятельны, активны, у них нет тяжелых неконтролируемых заболеваний и выраженных нарушений жизнедеятельности. Им обычно назначают стандартное противоопухолевое лечение.
• Уязвимые. Есть нарушения, которые хотя бы частично можно скорректировать: недостаточность питания, отдельные сопутствующие заболевания, снижение активности или потребность в некоторой помощи. Перед лечением и во время него им может понадобиться коррекция выявленных нарушений, изменение доз или более интенсивная поддерживающая терапия.
• Хрупкие. Это ослабленные женщины с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, зависят от посторонней помощи или имеют необратимые функциональные нарушения. В такой ситуации консилиум особенно тщательно сопоставляет пользу и риск лечения. Иногда приоритетом становится контроль симптомов, а не излечение.

Задача этого разделения — избежать двух одинаково неправильных подходов: чрезмерно тяжелого лечения и необоснованного отказа от эффективной терапии только из-за возраста.

Для лечения РМЖ в старшем возрасте применяют те же основные методы, что и у более молодых женщин:

• хирургическое лечение;
• лучевую терапию;
• эндокринную терапию;
• химиотерапию;
• таргетную терапию;
• иммунотерапию.
  
  

План лечения определяет стадия и биологический подтип опухоли, общее состояние здоровья, ожидаемая польза терапии, риск осложнений и личные предпочтения самой женщины ^3–6.

Хирургическое лечение. Если опухоль можно удалить, операция часто остается первым этапом лечения. Объем вмешательства зависит от размера и расположения опухоли, состояния лимфатических узлов и возможности сохранить молочную железу.

Лечение первично операбельного РМЖ у женщин старше 70 лет и с выраженной сопутствующей патологией обычно целесообразно начинать с операции, если для нее нет абсолютных противопоказаний ³.

Лучевая терапия. Обычно проводят после операции. Ее задача — снизить риск возвращения заболевания.

При выборе лечения врач учитывает риск рецидива, объем операции, состояние лимфатических узлов, сопутствующие заболевания и возможность регулярно посещать радиотерапевтическое отделение.

Эндокринная терапия. Эндокринную, или гормональную, терапию применяют при опухолях, в клетках которых есть рецепторы к эстрогенам или прогестерону.

При раннем раке ее обычно проводят после операции. При местнораспространенном РМЖ с гормонального лечения иногда начинают. Оно помогает уменьшить опухоль перед операцией ^{3, 4}.

Лечение только эндокринной терапией назначают сильно ослабленным женщинам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда риски хирургического вмешательства превышают ожидаемую пользу.

Эндокринная терапия реже вызывает острые осложнения, чем химиотерапия, но тоже может приводить к нежелательным явлениям. В зависимости от выбранной группы препаратов врач учитывает:

• риск тромбозов;
• состояние эндометрия;
• состояние сердца и сосудов;
• снижение минеральной плотности костей;
• риск остеопороза и переломов;
• боли в мышцах и суставах.
  
  

Перед лечением и во время него может понадобиться исследование плотности костной ткани, профилактика падений, коррекция дефицита витамина D и другие меры для сохранения здоровья костей.

Важно не прекращать эндокринную терапию самостоятельно при появлении нежелательных явлений. Часто врач может помочь уменьшить симптомы или подобрать другой вариант лечения.

Химиотерапия. Необходима не всем женщинам с РМЖ. Сохранным женщинам могут назначать стандартные режимы. У уязвимых врач может изменить дозу, выбрать схему с меньшим числом препаратов или усилить поддерживающую терапию ³. Хрупким женщинам назначают щадящие режимы или выбирают другие способы лечения.

Для оценки риска тяжелых нежелательных явлений врачи используют шкалу CARG ³. Она учитывает:

• показатели крови;
• функцию почек;
• количество препаратов в схеме;
• слух;
• падения;
• мобильность;
• социальную активность;
• потребность в помощи при приеме лекарств.
  
  

Шкала помогает врачу принять решение о начальных дозах и необходимом наблюдении.

Таргетная и иммунотерапия. Таргетную терапию назначают в зависимости от молекулярных характеристик опухоли, а иммунотерапию — при наличии соответствующих показаний.

Перед лечением и во время него особенно важно контролировать:

• работу сердца;
• функцию печени и почек;
• показатели крови;
• возможные взаимодействия с другими лекарствами;
• правильность приема препаратов.

Если у женщины нарушена память, зрение или слух, может понадобиться помощь близких.

Поддерживающая терапия — не дополнение к основному лечению, а его полноценная часть. Она помогает предупредить осложнения, сохранить активность и улучшить качество жизни ^{5, 6}.

В нее могут входить:

• коррекция питания;
• лечение анемии;
• профилактика тошноты и инфекционных осложнений;
• поддержание достаточного питьевого режима;
• контроль боли;
• профилактика падений и переломов;
• лечебная физкультура и реабилитация;
• лечение сопутствующих заболеваний;
• психологическая или психиатрическая помощь.
  
  

Близкие могут помочь с поездками в клинику, покупкой продуктов, организацией приема препаратов и бытовыми делами. Такая помощь необходима после операции, во время химиотерапии или при выраженной слабости.

При этом родственникам не следует принимать решения вместо женщины, если она способна сделать выбор самостоятельно.

M-RU-00026600 июль 2026 г.