В дверь, в окно и через трубу: системная терапия при раке молочной железы. История Марины

*Частное мнение спикера может не совпадать с мнением компании Рош (Roche).

Исторически первым и главным методом лечения при раке молочной железы (РМЖ) на ранних стадиях была операция. Затем к хирургическим методам добавились гормональная, лучевая и химиотерапия. В последние десятилетия традиционный арсенал лечения при РМЖ стремительно пополняется новыми эффективными инструментами и подходами к системной терапии. В частности, используются так называемые таргетные и иммунные препараты, которые в зависимости от характеристики опухоли каждому пациенту подбирают строго индивидуально. Анализ опухоли позволяет выявить рецепторы, отвечающие за рост и распространение злокачественных клеток. Таргетные препараты воздействуют прицельно на эти рецепторы или связанные с ними так называемые сигнальные пути, осуществляя не «ковровую бомбардировку» всех клеток организма, а точечное воздействие на клетки опухоли¹. При этом здоровые клетки затрагиваются в значительно меньшей степени.

Сегодня пациентам с РМЖ предлагают неоадъювантную терапию, проводимую еще до локального воздействия на опухоль (как правило, хирургического вмешательства). Она увеличивает шансы на успешное лечение, помогает сократить размеры опухоли и объем операции, уничтожить микрометастазы. Ее преимущества — возможность оценить реакцию опухоли на химиотерапию и улучшить прогноз лечения². Неоадъювантная терапия может проводиться в виде химиотерапии, гормональной терапии или воздействия антителами на раковые клетки. Особенно часто она применяется при наиболее неблагоприятных подтипах РМЖ — HER2-положительном и трижды негативном. Используется и адъювантное лечение — уничтожение остатков опухолевых клеток, которые могли остаться в организме после хирургического удаления опухоли. Все чаще его применяют даже после полного регресса (исчезновения) рака³. Марина рассказала о своем сложном пути лечения РМЖ, включавшем системный подход. Ее лечащим врачом стала онколог из Москвы Елена Федоровна Сатирова, также давшая свои комментарии. 

Марина:

Это произошло, когда моему малышу было полтора года, на фоне грудного вскармливания. Я мылась в бане и под душем нащупала шишку, довольно большую уже. Ну, я на нее не обращала внимания, думала, что просто простыла, может быть, в бассейне искупалась или в бане попарилась. О раке я точно не думала. Сначала провели УЗИ, сказали, что контур нехороший, нечеткий, нужно сделать пункцию, и уже после обнаружили рак. Сразу поставили третью стадию. Было мне на тот момент 37 лет. Я вообще сразу сказала, что этого не может быть со мной, что я кормлю ребенка.

Онколог:

Не все уплотнения в груди или подмышке — злокачественные опухоли. Но, безусловно, любое уплотнение должно вас заставить пойти к онкологу (маммологу или хотя бы к гинекологу). Грудь свою надо обязательно раз в год показывать специалисту по молочной железе. Ждать, что само пройдет, — самое глупое и ненужное действие, вернее, бездействие. Это запускает каскад страхов, тревог, которые давят на иммунитет, повышая риски и давая шансы раку появиться. Гораздо хуже нервничать и не идти к врачу, чем разок сходить, развеять все сомнения.

Марина:

Ну да, конечно, я вообще сразу сказала, что этого не может быть со мной. И я поехала из своего Саратова в Москву перепроверять все. Единственное, что я потом перепроверяла, это стекла и блоки, а врачам я полностью доверилась. Ну, стекла, блоки, то есть материалы, которые они взяли, их я перепроверяла на точность.

Онколог:

Откровенно говоря, мы очень здорово продвинулись за последние несколько десятилетий в мире в лечении многих видов рака и особенно РМЖ. Мы говорим с пациентом про «хроническую болезнь». Ведь РМЖ — это именно она, от нее порой сложно излечиться насовсем, но заполучить многолетнюю ремиссию, с достойным качеством жизни, — не это ли прекрасно?

Марина:

Нет, я старалась вообще не лазить ни в интернете, нигде, то есть настолько меня как бы устраивал мой врач, что я старалась вообще больше никуда не лезть, чтобы голову себе не забивать.

Онколог:

Второе мнение — это очень важная опция. Я всегда за коллегиальные решения. Потому что, зная неоднородность уровня подготовки, получая мнения экспертов, то есть людей, которые узко и глубоко занимаются той или иной проблемой, пациент имеет шанс на наиболее верное решение по тактике. Этих мнений может быть и три, но не до бесконечности, ибо есть риск заиграться в переконсультирование и бесконечные обследования, но это не лечение, а трата времени и эмоциональные качели. Поэтому важно оценить для себя авторитетность специалистов, расставить свои приоритеты и довериться одному врачу.

Марина:

Мой врач-онколог сразу настроил меня на то, что ты, Марина, вообще не думай о груди. Тебе ее сделают еще лучше и краше прежней. И я вообще за это не переживала, то есть ну как бы не было такой больной для меня темы. Я даже думала: ну, классно — я там себе исправлю и сделаю грудь после троих детей немного другой.

Онколог:

Рак — не та болезнь, которая позволит без лечения спокойно и тихо дожить «сколько отмерено»: она изведет, истерзает не только пациента, но и всю его семью. Поэтому лечить надо всегда. И не забывать, что, если закрывается одна дверь, мы ищем ключи от другой, лезем в окно или через трубу, но не сдаемся. Именно так я учу относиться к болезни своих пациентов. Ведь именно этому научили меня они же! Я видела таких удивительно сильных людей, я видела такую волю к жизни и таких бойцов, которые не просто надеялись на меня или на лечение — они верили в себя, в свой организм, и совершенно точно случались чудеса!

Марина:

У меня после основной химии, лучей, операции, был таргет и восстановительная терапия тоже. Врачи мне советовали, какие витамины пить, как железо в крови поддержать, восстановить кишечник. Это все было. В отношении системной терапии врач все разложила по полочкам. Мне объяснили, для чего и зачем вливать капельницы, какие побочки будут. И когда они были, врач всегда оказывалась на связи и помогала.

Онколог:

Рак только на самых ранних стадиях — локальная болезнь, поражающая лишь один орган (например, молочная железа +/− ближайшие лимфоузлы). Используя нашу «золотую» триаду подходов в таких местных процессах — хирургическое лечение, лучевое и лекарственное, — мы можем получить максимальный эффект: излечение или супердлительную ремиссию. Но в силу того, что опухоль сама по себе — довольно сложно устроенная система, и целью ее является не только размножение в месте возникновения, но и аннексия новых территорий, она научается готовить себе площадки для расселения, посылает специальных агентов, которые находят наилучшие места для новых опухолей, называемых метастазами. Именно тогда приходит на помощь системная терапия.

Марина:

Очень высоко! Я считаю, что вообще каждый врач должен помогать женщине восстановиться после такого лечения, то есть это просто необходимо. И бояться его точно не надо. Организм реагировал плохо, но я всячески пыталась ему помочь. То есть мой врач мне говорил не терпеть тошноту, не терпеть боль и всегда говорил, что нужно в этот момент принять, и я следовала рекомендациям.

Онколог:

Мы иногда лечим опухоль, якобы локальную, даже не подозревая, что она давно уже распространилась по организму и ждет удобного случая, чтобы начать осваивать новые территории. Поэтому мы и перестраховываемся почти всегда, когда предполагаем за опухолью подобное поведение, проводя системную терапию. Я говорю о лекарственном противоопухолевом лечении, к которому отношу не только известную нам химиотерапию цитостатиками (медицинскими ядами), но и гормонотерапию, которая также через кровь воздействует на все клетки организма, вернее, лишь на те, что имеют рецепторы (это и есть самая первая таргетная терапия). Также к системной терапии можно отнести и классическую иммунотерапию, и таргетную терапию антиангиогенными или анти-HER2 препаратами, то есть всю, которая через кровь максимально системно охватывает организм.

Марина:

Ну, у них такое выгорание. Хирург у меня был, например, не говорил многое. Вот я его расспрашивала, а он мне: «У каждого свое, у каждого случай индивидуальный, Марина, тебе это не нужно». А мне, может быть, хотелось бы как-то побольше разузнать. Мой хирург, например, старался мне лишней информации не говорить, может, чтобы не пугать меня.

Онколог:

Самое главное для врача, чтобы не выгорать, — это условия, в которых он работает. К сожалению, мало руководителей отделений или учреждений понимают, насколько важно думать про это. Время работы, коллектив, обстановка, зарплата, возможность отлучаться на научные конгрессы, конференции, потенциировать обмен знаниями внутри коллектива — все это помогает не терять интерес к профессии, не раздражаться на людей. Я бы очень хотела, чтобы онкологии и психологической подготовке врачей уделялось больше времени еще в мединституте, а уже потом углубленно в ординатуре. Но врач и сам ответственен за свое психическое здоровье.

Марина:

Ты, когда в кабинет заходишь, сразу его чувствуешь, этого врача, то есть он улыбчивый, приветливый, располагает сразу к себе доверием. Он начинает с тобой разговаривать, смотрит тебе в глаза, и такая мягкость. Есть же врачи, с которыми даже разговаривать не хочется. Мне важно, чтобы врач был веселый, жизнерадостный, чтобы в нем жизнь чувствовалась, чтобы такая энергия была позитивная.

Онколог:

Я за то, чтобы говорить правду. Не для того, чтобы снять с себя ответственность, а чтобы проявить уважение к пациенту. Ибо он имеет право знать истинное положение дел. Но здесь же возникает вопрос к онкологу: а насколько врач уверен, что ситуация будет развиваться тем или иным образом? Он видел написанный сценарий жизни пациента? Нет! Мы должны опираться на статистику и доказательные исследования, но не забывать, что человек — это не цифры, проценты и диагноз в амбулаторной карте, — это личность, с индивидуальными особенностями организма и характера. На первом этапе, когда принималось решение о будущем Марины, консилиум врачей учел все факторы. Лечение проходило непросто, сопровождалось множеством побочных реакций. К счастью, все они были обратимыми. Какую-то их часть удавалось предотвратить, какую-то — купировать, чтобы не развивались более тяжелые осложнения. В лекарственной терапии рака главное не то, какой препарат используется и как именно, хотя это тоже имеет значение. На первый план выходят два аспекта. Первый — тактика и выбор схемы лечения в каждом конкретном случае. Второй — реабилитация пациента между тяжелыми курсами химиотерапии. Именно в этом заключается искусство онколога (химиотерапевта). Вот почему я должна быть с пациентами на постоянной связи. Так спокойнее и мне, и им.

Марина:

Ну, настрой-то у меня сильный, все-таки грудной ребенок на руках, и я просто обязана была настроиться. Мои родители помогали с детьми, муж всегда был со мной, то есть они ни дня не сомневались, что я выздоровею. Они были всегда в такой сильной вере, что все будет хорошо, и я это чувствовала. Общалась в группах поддержки, с замечательным психологом, создала свое сообщество пациентов, там уже 85 человек собралось буквально за два года по сарафанному радио. У нас есть преподаватель по дефиле, который на регулярной основе раз в неделю занимается, это очень повышает самооценку, особенно у девочек, у которых после химии волос нет. Дефиле — это вообще очень круто. Ходим на нейрографику, на рисование, в бассейн, на зумбу, был мастер-класс по флористике. Мы участвовали недавно в проекте «Еще краше» — как восстановить женщину после онкологии, ездили в Москву на фестиваль. Короче, не грустим.

Онколог:

Меня часто спрашивают, видела ли я чудеса самоизлечения при последней стадии, когда «нет надежды»? В моей практике встречались случаи, когда людям помогали именно надежда и вера — не оголтелая и токсичная, когда требуют сделать невозможное, но истовая и наполняющая любовью этот мир. Когда пациент верит в себя, а родственники верят в него, и эта чудесная сила творила порой чудеса. Поэтому я считаю свою профессию очень ресурсной и наполняющей, хотя многие думают иначе.

M-RU-00012659 Август 2023