Меланома во время беременности: что это значит для мамы и ее ребенка?

По оценкам исследователей, уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями, диагностированными у беременных женщин, составляет 1 на 1000 случаев беременности и продолжает расти из года в год. Меланома является одним из «лидеров» в этом списке онкозаболеваний — 1 случай на 1000–10 000 беременностей^{1, 2}.

По всей видимости, беременность не увеличивает риск развития меланомы. Просто последняя часто развивается в детородном (15–49 лет) возрасте^{1, 3}. Так, в нашей стране поданным за 2021 год практически каждая четвертая женщина (22,2%) с впервые выявленной меланомой входила в эту возрастную группу⁴.

Во время беременности с телом женщины происходит так много преобразований, что изменения в уже имеющейся родинке или появление новой могут быть замечены не сразу. При этом женщине необходимо сразу обратиться к врачу. Оптимально — к врачу-дерматоонкологу, сейчас во многих поликлиниках при онкоцентрах стали появляться кабинеты меланомы. Если такой возможности нет, нужно обратиться к участковому терапевту или врачу общей практики. После тщательного осмотра всего кожного покрова, видимых слизистых оболочек и волосистой части головы и при подозрении на меланому женщину направят на консультацию к врачу-онкологу.

Чтобы поставить диагноз «меланома» и определить стадию болезни, ткань новообразования обязательно нужно изучить под микроскопом. Для этого доктор делает биопсию — удаляет подозрительную родинку, после чего материал изучают под микроскопом. Беременность не является противопоказанием к проведению биопсии⁵. Если есть показания (толщина опухоли более 0,8 мм по Бреслоу), выполняют также биопсию сторожевого лимфоузла — он первым принимает лимфу от участка тела, где находится злокачественное новообразование6.

Обычно, чтобы оценить распространенность опухолевого процесса, используют лучевые методы диагностики. Но при беременности их использование ограничено:

КТ, ПЭТ или остеосцинтиграфия

Следует избегать назначения компьютерной томографии (КТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или остеосцинтиграфии, поскольку ионизирующее излучение, на основе которого они работают, может вызвать мутации и развитие пороков развития у ребенка (зависит от дозы и области облучения, срока беременности). Рентгенография грудной клетки может быть выполнена с использованием защиты живота специальным экранирующим фартуком^{2, 5}.

МРТ

Выполнения магнитно-резонансной томографии (МРТ) следует избегать в первом триместре из-за теоретических рисков нагревания плода. Во втором и третьем триместрах это исследование может быть выполнено при необходимости. Проведение МРТ с контрастированием гадолинием противопоказано у беременных, поскольку препарат обладает тератогенным эффектом, т.е. связан с развитием аномалий и пороков у плода^{2, 5}.

УЗИ

Выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) во время беременности безопасно и никак не ограничено⁵.

Хирургическое лечение

При локальных формах меланомы оперативное вмешательство (иссечение новообразования в пределах здоровых тканей) является основным методом лечения⁶. Операции, требующие общей анестезии, могут быть безопасно выполнены в любое время во время беременности^{2, 5}.

Выполнение операции в первом триместре беременности (1–12-я недели) не вызывает увеличения врожденных дефектов у ребенка, но связано с некоторым увеличением риска преждевременных родов и выкидыша. Поэтому по возможности вмешательство следует отложить до второго триместра (13–28-я недели), когда риск для плода минимален^{2, 5}.

Лучевая терапия

Проведение лучевой терапии связано с пороками развития плода, его внутриутробной гибелью и повышенным риском развития злокачественных новообразований у детей. Эти эффекты зависят от поглощенной дозы излучения, срока беременности и области облучения⁵.

Пороговая доза, связанная с пороками развития плода, составляет 0,1–0,2 Гр. Обычно она не достигается при радикальном лечении, при условии, что опухоль не находится вблизи матки и используется свинцовая защита⁵.

Решение о назначении беременной лучевой терапии принимают коллегиально лучевой терапевт, онколог, акушер-гинеколог и терапевт с учетом баланса между ее необходимостью и потенциальными рисками для ребенка. Если возможно, то лучевую терапию переносят на послеродовой период².

Системная терапия

На сегодняшний день нет никаких доказательств безопасности таргетных препаратов и иммунотерапии во время беременности. Поэтому врачи избегают использования этих групп препаратов у беременных женщин⁵.

Оптимальную тактику ведения беременной женщины с меланомой выбирает совместно группа специалистов, включая акушера-гинеколога, неонатолога, онколога, химиотерапевта и психолога. Обязательно учитывают срок беременности, стадию онкологического процесса, имеющиеся варианты лечения и, конечно же, желания пациентки.

Основа лечения — иссечение новообразования в пределах здоровых тканей, биопсия, а также при необходимости, биопсия сторожевого лимфоузла^{2, 5}.

Лечение пациентов с резектабельной (т.е. такой, которую можно удалить) меланомой кожи III стадии заключается в широком иссечении новообразования в пределах здоровых тканей и удалении лимфатических узлов, где были выявлены метастазы меланомы, вместе с окружающей их клетчаткой (регионарная лимфаденэктомия). По возможности операцию следует планировать после первого триместра. Системную терапию не используют. Профилактическая лучевая терапия места локализации удаленных лимфоузлов проводится редко, при наличии показаний и возможности^{2, 5}.

Если метастатическая меланома (IV стадия) диагностирована в первом триместре беременности, пациентке может быть предложен вариант прерывания беременности и начала специфического лечения (системная терапия + лучевая терапия)². Решение о сохранении беременности принимает женщина.

При постановке диагноза во 2 или 3-м триместре, лечение обычно включает в себя операции по удалению единичных метастазов и лучевое воздействие на единичные метастазы или метастазы в головном мозге. При живом плоде родовая деятельность может быть стимулирована искусственно с целью максимально раннего начала системной терапии у женщины^{2, 5}.

Это редкость, даже в тех случаях, когда у мамы ребенка имеет место распространенный процесс (IV стадия). В литературе описано менее 100 подобных случаев^{3, 7}.

Хотя меланома — одна из немногих злокачественных опухолей, которая имеет потенциал к метастазированию в плаценту. Он низкий и повышается у пациентов с распространенной, метастазирующей меланомой⁷.

Если у матери меланома на поздних стадиях, врачи при рождении ребенка проверяют плаценту на наличие очагов опухоли. Если их обнаруживают, ребенок должен находиться под диспансерным наблюдением³.

Вопрос грудного вскармливания после родов сугубо индивидуальный. Ответ на него коллегиально дают врач-онколог и акушер-гинеколог.

Если во время беременности женщине была выполнена радикальная операция, и нет необходимости проводить системную терапию, грудное вскармливание обычно возможно³.

Если женщина продолжает борьбу с меланомой и после родов (таргетная терапия, иммунотерапия), грудное вскармливание противопоказано, поскольку многие лекарственные средства выделяются в грудное молоко и могут быть вредны для ребенка из-за серьезных побочных реакций³.

Меланома может вернуться после проведенного лечения. Обычно это происходит через 2–3 года после постановки диагноза³. Для того чтобы рецидив меланомы был как можно раньше выявлен (чем раньше, тем выше выживаемость), все пациенты после курса лечения находятся под диспансерным наблюдением у врача-онколога. Женщины с меланомой во время беременности — не исключение. Для них оно носит тот же характер, что и для других пациентов, и определяется стадией заболевания².

M-RU-00011485 Май 2023