Подногтевая меланома: там, где не видно

Меланома (с древнегреческого μέλας (мелас) — «черный», а суффикс -ομα (-ома) означает «опухоль») — злокачественная опухоль, происходящая из пигментных клеток — меланоцитов. Последние определяют цвет нашей кожи и защищают организм от вредного ультрафиолетового излучения. В норме они есть в коже, в слизистых оболочках органов желудочно-кишечного тракта и мочеполовых путей, оболочках глаз и головного мозга. И меланома может возникать в любом органе, где эти клетки имеются¹ . В тех случаях, когда она развивается в области заднего ногтевого валика или из ложа ногтя (см. рис. 1), врачи говорят о «подногтевой меланоме». Подногтевая меланома — один из вариантов акрально-лентигинозной меланомы¹.

Рис. 1. Строение ногтя.

По данным международного агентства по изучению рака, в 2020 году в мире было выявлено почти 325 тысяч новых случаев меланомы кожи, однако сказать даже примерно, сколько из них пришлось на подногтевую меланому, невозможно². Дело в том, что этот вариант меланомы встречается с разной частотой у представителей разных рас: у европеоидов она встречается нечасто (3–5% от всех новых случаев меланомы), в то время как среди представителей негроидной и монголоидной рас на ее долю может приходиться до 40% новых случаев. Частота может значительно различаться даже в расположенных относительно близко регионах, например, в Южной Корее она составляет примерно 18%, в Японии — примерно 10% от всех случаев^3–7.

В России в 2021 году было выявлено почти 11,3 тысячи новых случаев меланомы кожи⁸. Учитывая выше представленные данные по распространенности подногтевой меланомы, путем нехитрых вычислений мы получаем приблизительно 330–550 новых случаев этой формы злокачественных новообразований в год.

Другими словами, подногтевая меланома в нашей стране нечасто, но все же встречается.

Для подногтевой меланомы, как и для других типов этого злокачественного новообразования, характерен двухфазный рост.

В фазу горизонтального роста опухоль распространяется в пределах верхнего слоя кожи — эпидермиса, и не дает метастазов. В эту фазу подногтевая меланома обычно выглядит как полоса черного цвета, располагающаяся под ногтем⁹.

Переход ко второй фазе роста — вертикальной — при подногтевой меланоме обычно происходит быстрее, чем при других типах меланомы. Это можно объяснить тем, что в эпидермисе ногтевого ложа практически отсутствуют промежуточные слои, характерные для других участков тела человека. Как только опухолевые клетки прорывают базальную мембрану (пластинку, отделяющую эпидермис от дермы, опору клеток эпидермиса) начинается фаза вертикального роста, когда опухоль прорастает в более глубокий слой кожи — дерму и подкожную жировую клетчатку⁹. Там много кровеносных и лимфатических сосудов, по которым злокачественные клетки распространяются. В эту фазу роста наблюдается деформация ногтя: ногтевая пластина тускнеет, истончается, слоится и становится хрупкой. По мере прогрессирования процесса ноготь растрескивается, и под ним обнаруживается бугристая поверхность.

Важно вовремя заметить новое пигментное образование на теле и обратиться к врачу, а не заниматься самодиагностикой и самолечением!

Основной признак подногтевой меланомы — появление полосы коричневого или черного цвета под ногтем. Такие полосы могут появляться под ногтем не только при меланоме, но и при грибковых заболеваниях ногтей, пигментном невусе и подногтевых гематомах. Однако при подногтевой меланоме они имеют ряд характерных признаков:

1. Полосы начинаются от ногтевого валика и заканчиваются свободным краем ногтя (см. рис. 2);
   
   
2. При подногтевой меланоме пигментация переходит на ногтевой валик или кончик пальца.
   Это — важнейший признак, который по автору называют симптомом Хатчинсона (см. рис. 3);
   
   
3. Полосы имеют неоднородный цвет;
   
   
4. Со временем полосы расширяются, а сам ноготь тускнеет, истончается, слоится и в итоге разрушается.
   Часто образование изъязвляется^{3, 9}.

Рис. 2. Полоса коричневого или черного цвета под ногтем при меланоме.

Рис. 3. Симптом Хатчинсона (пигментация переходит на кончик пальца).

Самая частая локализация подногтевой меланомы — большой палец стопы. У некоторых пациентов появление этой злокачественной опухоли сопровождается чувством зуда, жжения и распирания в пальце. По мере прогрессирования заболевания может присоединиться болевой синдром. При распространенном процессе присоединяются общие симптомы — общая слабость, потеря веса, стойкое повышение температуры.

Примерно в трети случаев подногтевая меланома представлена беспигментной формой, что существенно затрудняет ее диагностику⁹. В этом случае нет характерных симптомов, поэтому диагностика затруднена. Беспигментную меланому часто путают с грибковым поражением, костной мозолью, подногтевой гематомой, незаживающей язвой, кератоакантомой и другими заболеваниями ногтей. Признаки болезни обычно впервые замечают только на стадии, когда опухоль прорастает в окружающие ткани. Ноготь становится тусклым, тонким и ломким, трескается и на этом месте образуется незаживающая выбухающая рана с бугристой поверхностью, склонная к кровоточивости⁹.

Допустим, человек обнаружил у себя под ногтем пигментную полосу и в итоге оказался на приеме у врача-онколога. Какие исследования нужно будет провести, чтобы установить правильный диагноз?

Во-первых, любой прием врач начнет с расспроса о жалобах и истории заболевания: когда и при каких условиях появилась пигментная полоса под ногтем, как она изменилась со временем. Подготовьте ответы на эти вопросы. После этого доктор внимательно осмотрит пациента. В стандартный осмотр входит исследование всего кожного покрова (а не только беспокоящей человека области!), видимых слизистых и волосистой части головы, а также ощупывание лимфатических узлов. Это необходимо, чтобы своевременно выявить новообразования в других местах, а также оценить вовлеченность в опухолевый процесс лимфоузлов. Меланома — одна из наиболее быстро метастазирующих опухолей, поэтому очень важно установить распространенность процесса, и вероятность вовлечения лимфоузлов достаточно высока. Обычно для оценки сомнительных участков кожного покрова врачи-онкологи прибегают к дерматоскопии — исследованию родинок под многократным увеличением.

Осмотрев пигментную полосу под ногтем/измененный ноготь, доктор оценит вероятность наличия меланомы и необходимость проведения биопсии. На практике для этого врачи-онкологи используют специальные шкалы, коих разработано достаточно много. Все они построены на балльной оценке признаков. Ниже мы приводим одну из таких шкал⁹ (см. рис. 4).

Рис. 4. Шкала для оценки вероятности наличия меланомы.

5 баллов и более может говорить о том, что пациент относится к группе высокого риска, и требуется выполнить биопсию. Для этого забирают ткань с самого темного участка пигментированной полосы до надкостницы. Проводят либо трепан-биопсию, когда с помощью специальной полой трубки забирают столбик ткани, либо краевую резекцию ногтевой пластины с матриксэктомией — удаление части ногтевой пластинки и корня ногтя⁹ (см. рис. 5). Гистологическое исследование ткани дает ответ на вопрос, меланома это или нет. Дальнейшая тактика ведения пациента полностью зависит от результатов биопсии: при меланоме во время гистологического исследования определяют глубину распространения опухоли. Пациента в ближайшее время направляют на инструментальные исследования — КТ, МРТ, УЗИ, которые должны дать ответ на вопрос о распространенности злокачественного процесса.

Рис. 5. Способы забора тканей для биопсии при подозрении на меланому.

На сегодняшний день «золотой стандарт» лечения пациентов с начальной стадией подногтевой меланомы — удаление первичной опухоли. Как правило, удаляют часть пальца с биопсией сигнальных лимфатических узлов⁹. В ряде случаев врачи прибегают к химиотерапии в адъювантном (после операции) и/или неоадъювантном (до операции) режимах.

На поздних стадиях заболевания радикальную операцию не проводят, поскольку она не влияет на выживаемость пациентов и риск рецидива⁹. При наличии специфических мутаций возможно использование таргетных препаратов.

Заключение

На сегодняшний день с момента появления первых признаков подногтевой меланомы до обращения к врачу в среднем проходит 2,5 года⁹. Это крайне агрессивная опухоль, и нужно понимать, что успех лечения человека с этой формой патологии, как и меланомой в целом, зависит от ранней диагностики: чем раньше злокачественная опухоль обнаружена, тем лучше результат. Именно поэтому так важно периодически осматривать свои кожные покровы на наличие новых родинок и пигментных пятен, следить за состоянием и цветом ногтей и при малейших сомнениях обращаться к врачу.

M-RU-00009930 Декабрь 2022