Рецидив меланомы после операции

Распространенность меланомы продолжает расти по всему миру. При этом больше всего от этой злокачественной опухоли кожи страдают белокожие жители европейской части мира (в том числе России), Северной Америки, а также Австралии и Океании¹.

Прогнозы при первичной меланоме кожи очень сильно зависят от характеристик опухоли на момент ее обнаружения. Так, показатель выживаемости в течение 10 лет после постановки диагноза составляет 98% для тонких (< 0,8 мм по толщине) меланом без изъязвления поверхности и 75% в случае более толстой (> 4 мм по толщине) опухоли с изъязвлением².

В значительной степени это зависит от стадии, на которой выявлено заболевание, поэтому столь важна своевременная диагностика меланомы. Сейчас более чем у 80% пациентов меланома выявляется на стадии местных проявлений опухоли и успешно поддается хирургическому удалению. Немалую роль в этом играет улучшение методов лечения за последние годы.

Параллельно может проводиться биопсия близко расположенных (так называемых сторожевых) лимфатических узлов (БСЛУ) для выявления в них метастазов, т.е. распространения клеток опухоли³. Такая биопсия позволяет правильно определить стадию и назначить системную терапию после радикального удаления опухоли. Это существенно улучшает прогноз и снижает риск последующих рецидивов. По разным данным, с местно-регионарными рецидивами сталкиваются до 10% прооперированных^{3, 4}.

Меланома – это опухоль с высокой агрессивностью составляющих ее клеток, которые к тому же ведут себя непредсказуемо. Поэтому даже радикальная хирургическая операция не всегда может полностью предотвратить рецидив опухоли, т.е. ее повторное появление после успешно проведенного лечения. Причем клетки опухоли могут появляться не только в зоне послеоперационного рубца, но и отдаленно⁴.

В связи с этим рецидивы меланомы делят на 4 группы²:

• местные: новая опухоль появляется точно в зоне рубца, который образуется после первичной операции;
• транзитные метастазы: по-другому их еще называют сателлитами. Возникают рядом с рубцом, но не ближе 2 см от него. Причем появляться они могут не только в коже, но и в подкожно-жировой клетчатке;
• регионарные метастазы: клетки меланомы проникают в лимфатические узлы вблизи области операции;
• отдаленные метастазы: злокачественные клетки меланомы обнаруживаются в других органах и тканях, зачастую далеко от первичного очага.

Следующие клинико-морфологические факторы повышают риск возникновения именно местного рецидива⁴:

• возраст пациента: от 31 до 50 лет;
• толщина первичной опухоли (по так называемой классификации Бреслоу) более 4,1 мм;
• расположение первичной меланомы на коже головы и шеи;
• время, прошедшее после операции: значительно чаще рецидивы отмечаются в первый год после радикального хирургического удаления (но все-таки самая большая частота характерна при этом для регионарных, а не местных, метастазов);
• пол: у женщин местные рецидивы чаще возникают в течение первого года после иссечения, у мужчин – в первые три года после иссечения (причем для отдаленных метастазов характерна обратная зависимость: у мужчин они возникают быстрее, чем у женщин).

Наибольшая частота прогрессирования отмечается в первые три года после операции.

Специалисты выделяют две возможные причины. Первая заключается в том, что операция по удалению проводится в недостаточном объеме^{5, 6}. В зависимости от толщины прорастания меланомы, при ее удалении захватывают от 0,5 до 2 см здоровой кожи вокруг. Края иссеченной ткани исследуют под микроскопом на предмет наличия или отсутствия в ней клеток меланомы. Однако не всегда удается обнаружить каждую микроскопическую злокачественную клетку, а ведь именно она может дать начало повторному росту опухоли, т.е. местному рецидиву.

Вторая возможная причина⁷ появления местного рецидива опухоли кроется в том, что на момент операции в коже или лимфатических сосудах за пределами операционного поля уже возникли крошечные новообразования (микрометастазы). При этом регионарных (сторожевых) лимфатических узлов они могут еще не достигнуть, поэтому при БСЛУ их не всегда удается обнаружить.

Зачастую рецидивная опухоль практически не отличается по внешним признакам от «материнской» меланомы^{8, 9}. Стоит обращать внимание на такие признаки, как неровность краев, ассиметричность окраски, быстрые изменения, например, рост. Новое образование может быть очень похоже на удаленную первичную опухоль визуально, но отличаться по объему распространения.

Иногда рецидив меланомы на прооперированном месте выглядит как пигментация (потемнение) рубца. Поэтому при любых изменениях кожи на месте операции или рядом с ним нужно немедленно обращаться к врачу.

Чтобы предотвратить риск рецидива опухоли, обычно после первичного хирургического лечения проводят дополнительную терапию для уничтожения микрометастазов. Такое лечение называют адъювантным¹⁰. При определенных показаниях пациентам с меланомой после хирургического лечения проводят адъювантную лекарственную терапию. В частности, некоторым пациентам после полного заживления раны не позже чем через три месяца после операции могут назначать адъювантную иммунотерапию. При выявлении определенных мутаций опухоли возможно назначение таргетной терапии. Определить, требуется ли адъювантная терапия, и какой ее вид подойдет в каждом конкретном случае, может только врач, оценив стадию, риск прогрессирования болезни и все индивидуальные особенности⁵. Правильно подобранная и своевременно проведенная адъювантная терапия помогает отсрочить или предотвратить развитие рецидива опухоли, улучшает прогноз заболевания¹⁰.

При выявлении местного рецидива меланомы специалисты рекомендуют пройти дополнительное обследование⁷. По назначению врача проводится ПЭТ-КТ всего тела и КТ или МРТ головного мозга для выявления возможных отдаленных метастазов, т.е. распространения клеток меланомы на другие ткани и органы. Очень важно проводить обследование головного мозга, поскольку примерно у 20% пациентов именно в этом органе обнаруживают первые отдаленные метастазы меланомы¹¹. Также может быть рекомендована биопсия «сторожевого» лимфоузла, который собирает лимфу от участка тела, где расположена опухоль. Обычно эти лимфоузлы становятся первой преградой для распространения злокачественных клеток, где они могут оседать.

Дальнейшие подходы к лечению будут зависеть от результатов обследования⁷.

Если отдаленных метастазов не обнаружено, опухоль повторно иссекают хирургически. После этого может встать вопрос о проведении системной терапии.

После удаления первичной опухоли важно соблюдать режим наблюдения у онколога, что позволит вовремя распознать рецидив и провести его лечение. После хирургического лечения рекомендуется каждые 3 месяца в течение первых трех лет проходить осмотр у врача и выполнять по его назначению УЗИ регионарных лимфоузлов, затем каждые 6 месяцев до 10 лет наблюдения. КТ или МРТ, ПЭТ-КТ обычно проводят каждые 6 месяцев до 5 лет наблюдения⁵. График дальнейших осмотров устанавливает врач, но стоит помнить, что рецидивы чаще всего происходят в первые три года после выявления меланомы, а потому интенсивность наблюдения в этот период сбавлять нельзя.

У всех пациентов меланома протекает индивидуально, а поэтому частота наблюдения будет зависеть от поведения опухоли и ее морфологических характеристик, обнаруженных при исследовании под микроскопом.
На протяжении всего лечения и после него важно сохранять контакт с лечащим врачом и тщательно придерживаться его рекомендаций и назначений.

M-RU-00008437 Сентябрь 2022