Беременность при раке легкого

К счастью, злокачественные опухоли нечасто развиваются у беременных: один случай на 1000–1500 женщин. А если их и выявляют, то в большинстве случаев диагностируют рак шейки матки, молочной железы, меланому и различные опухолевые заболевания крови (лимфомы и острые лейкозы)^1–5.

Рак легкого (РЛ) у беременной — невероятная редкость. В англоязычной научно-медицинской литературе описано не более 100 подобных случаев (хотя, вероятнее всего, на практике их было больше)^{1,  2,  4, 5}. Объясняется это просто: обычно РЛ страдают люди старше 60 лет (средний возраст на момент постановки диагноза в России — 66 лет), преимущественно заболевают мужчины. Так, в нашей стране на женщин детородного возраста (15–49 лет) приходится менее 2% всех случаев РЛ^6–7.

Однако ученые предупреждают, что в ближайшие годы стоит ждать увеличения количества случаев РЛ у беременных. Объясняют это ростом распространенности курения среди молодых женщин (об особенностях РЛ у женщин мы рассказывали здесь), а также стремлением отложить рождение первого ребенка на более поздний срок^{1,  2,  4,  8}. Сегодня женщины все чаще рожают первенца после 35 и даже 40 лет.

• РЛ редко диагностируют на ранних стадиях: в 40% случаев заболевание обнаруживают на IV стадии⁹. При беременности 97% выявленных опухолей легкого уже находятся на III–IV стадии^{1,  2,  4}.
  
• Если в общей популяции РЛ в 85–90% случаев связан с заядлым курением, то у беременных этот показатель существенно ниже: только 35–60% женщин с выявленным раком курили, а их стаж курения был небольшим^1–4.

• Чаще всего РЛ выявляют в конце второго — начале третьего триместра беременности^{2, 4}.
  
• В 80–85% случаев у беременных диагностируют немелкоклеточный РЛ. Нередко у таких женщин обнаруживают генетические мутации, отвечающие за развитие РЛ^1–4, 10.

Симптомы и жалобы у будущих мам такие же, как у других пациентов с РЛ. Однако часто врачи и сами женщины связывают неспецифические признаки РЛ — утомляемость, потерю аппетита, одышку и кашель — с особенностями течения беременности или простуды. Поэтому полноценное обследование проводят лишь после появления серьезных симптомов: кровохарканья, сильных головных болей и ограничения подвижности в конечностях (признаки метастазирования в головной мозг). Именно с этим и связан такой высокий процент запущенных случаев РЛ у беременных⁴.

На этапе постановки диагноза различные анализы крови и мочи берут у беременных без ограничений.

Лучевые методы исследования

Лучевые методы исследования (КТ и в меньшей степени рентгенография) — основа диагностики РЛ, без которых поставить диагноз и определить стадию невозможно. Многие будущие мамы знают об опасности воздействия ионизирующего излучения и боятся проходить КТ. Этот страх обоснован лишь частично. Врачи не рекомендуют выполнять КТ только в первом триместре беременности, поскольку излучение может вызвать мутации и пороки развития у ребенка. Во втором и особенно третьем триместрах рентгенография и КТ относительно безопасны. Однако их проводят лишь с использованием специальной экранирующей защиты живота. Позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и сцинтиграфию костей (сканирование костей) беременным не выполняют из-за высокой лучевой нагрузки. Если эти исследования необходимы, их проводят после родов⁴.

УЗИ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, малого таза и лимфоузлов в течение всего периода вынашивания безопасно для ребенка⁵.

МРТ

Врачи не рекомендуют без строгих показаний проводить магнитно-резонансную томографию (МРТ) в первом триместре беременности. Это связано с возможным риском нагревания плода. Если есть необходимость, это исследование могут выполнить во втором и третьем триместрах. В большинстве случаев МРТ головного мозга проводят при подозрении на метастазы. МРТ с контрастированием гадолинием противопоказано беременным, поскольку препарат может вызывать развитие аномалий и пороков у плода⁵.

Биопсия

Чтобы поставить диагноз «рак легкого» и определить стадию заболевания, ткань новообразования обязательно нужно изучить под микроскопом. Поэтому доктор может предложить провести биопсию — взятие фрагмента опухоли для исследования. Беременность не является противопоказанием к биопсии, процедуру проводят под контролем УЗИ. Если опухоль растет из крупного бронха, для проведения биопсии пациентке могут предложить выполнить бронхоскопию (о том, что это такое, читайте здесь). Однако врачи редко прибегают к ней во время беременности — из-за необходимости погружения беременной в медикаментозный сон⁴.

Молекулярно-генетическое тестирование

Молекулярно-генетическое тестирование беременных с РЛ особенно важно, потому что нередко (возможно, чаще, чем в общей популяции) рак связан именно с генетическими мутациями¹⁰. Их выявление поможет назначить оптимальную терапию.

Лечение беременной с РЛ — сложная задача, которая требует индивидуального подхода. Тактику определяет консилиум врачей, включающий акушера-гинеколога, неонатолога, онколога, химиотерапевта и психолога. Доктора учитывают срок беременности, тип и стадию РЛ, имеющиеся варианты лечения, а также мнение и желания пациентки.

Хирургическое лечение беременных с раком легкого

Редко используется при РЛ у беременных. В большинстве случаев заболевание находят на поздних стадиях (III–IV), когда полностью удалить опухоль и пораженные лимфоузлы нельзя из-за множества очагов и вовлечения в процесс других органов.

Но когда рак выявляют на стадиях 0—IIIA, возможно выполнить радикальную операцию. Беременность не является противопоказанием для нее⁵. Предпочтение отдают малотравматичным торакоскопическим вмешательствам, выполняемым через небольшие разрезы и проколы⁴.

Использование анестезии безопасно в любой период беременности. Однако если РЛ выявлен в первом триместре, операцию, по возможности, откладывают до второго триместра (13–28-я недели). Это связано с повышением риска преждевременных родов и выкидыша при хирургическом вмешательстве в первые 12 недель⁵.

Лучевая терапия беременных с раком легкого

Не проводится без крайней необходимости, особенно в первом триместре. Облучение связано с пороками развития плода, риском развития злокачественных новообразований или смерти ребенка. Последствия терапии зависят от поглощенной дозы излучения, срока беременности и области облучения^4, 5.

При метастазировании РЛ в головной мозг и кости (верхней половины тела) лучевую терапию в паллиативном режиме могут использовать в третьем триместре беременности. В этом случае врачи воздействуют точечно — через стереотаксическую радиотерапию и гамма-нож. При этом обязательно используют специальную защиту живота и органов малого таза свинцовым фартуком^4, 5.

Решение о назначении беременной лучевой терапии принимают коллегиально лучевой терапевт, онколог, акушер-гинеколог и терапевт. Специалисты тщательно взвешивают все риски для здоровья женщины и плода, но при возможности лучевую терапию переносят на послеродовой период⁵.

Системная терапия беременных с раком легкого

Чаще всего используется при лечении беременных с РЛ². Большинство препаратов для химиотерапии преодолевают плацентарный барьер и могут воздействовать на плод. В первом триместре беременности проведение химиотерапии связано с высоким риском (до 20%) выкидыша и пороков развития. Этот показатель снижается во втором и третьем триместрах до 1% и выражается риском задержки роста плода и преждевременными родами⁴.

Сегодня большинство исследователей считают комбинированную химиотерапию препаратами платины приоритетной для беременных с РЛ, хотя они проникают через плацентарный барьер^2, 4.

Таргетные препараты, широко используемые при лечении пациентов с распространенным РЛ, не применяют у беременных⁵. Однако в последние годы сообщают о единичных успешных случаях использовании таргетных препаратов у беременных в третьем триместре. Показана их относительная безопасность^4, 10–12. Возможно, в скором будущем подход к использованию таких лекарств изменится.

Если у беременной выявили РЛ, можно рассмотреть вариант искусственного прерывания беременности. Поскольку почти всегда РЛ диагностируют на IV стадии и ближе к третьему триместру, терапия РЛ практически становится проблематичной. Многие методы диагностики и лечения затруднены или просто невозможны из-за угрозы нанести вред плоду. Как правило, от них отказываются или переносят на срок после родов. А при запущенной опухоли любое промедление с началом полноценного лечения намного ухудшает прогноз и сокращает ожидаемую продолжительность жизни. Вот почему важно обдумать это тяжелое решение, обсудить его с родными, но в первую очередь с врачами, которые могут детально объяснить последствия.

В том случае, когда женщина решается искусственно прервать беременность, ее лечение не будет отличаться от традиционного. При твердом намерении сохранить беременность терапия будет протекать по другому сценарию. Требуется воздействовать на злокачественную опухоль так, чтобы не навредить плоду.

Рак легкого обычно выявляют у беременных на стадии, когда опухолевые клетки уже распространились по организму. Опухоль может метастазировать в плаценту 一 орган, который существует только во время беременности и отвечает за обмен веществами между ребенком и матерью. Несмотря на это более 80% беременностей при РЛ заканчивались рождением здорового ребенка^2, 3.

После рождения ребенок находится под диспансерным наблюдением у педиатра⁸.

Вопрос грудного вскармливания женщиной с РЛ решается сугубо индивидуально врачом-онкологом и акушером-гинекологом.

В абсолютном большинстве случаев, как сказано выше, РЛ у беременных диагностируют на поздней стадии. Это требует назначения системной противоопухолевой терапии 一 классической химиотерапии, таргетной или иммунной терапии. Многие лекарственные препараты выделяются в грудное молоко и могут быть вредны для ребенка. Поэтому грудное вскармливание противопоказано, и ребенка переводят на искусственное^4, 5.

В тех редких случаях, когда во время беременности женщине была выполнена радикальная операция, после которой нет необходимости проводить системную терапию, врачи рассматривают возможность грудного вскармливания.

У пациенток с выявленным во время беременности РЛ на III–IV стадии прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни после родов составляет менее года^1–4.

Однако случаи длительной ремиссии не исключены. Испанские ученые сообщили об опыте лечения беременной пациентки с РЛ на IV стадии и большим количеством метастазов в головном мозге. Женщина не только родила здорового ребенка, но и продолжает бороться с онкозаболеванием более 11 лет. На момент публикации научной статьи в августе 2020 года она находилась в стабильном состоянии¹².

У женщин с РЛ, выявленным на ранних стадиях (I–II), прогноз существенно лучше. После окончания лечения они находятся под наблюдением у врача-онколога поликлиники. Это нужно для своевременного выявления рецидива. Периодичность посещения онколога и обследования (УЗИ, рентгенография или КТ и др.) аналогична таковым для других пациентов: каждые 3 месяца в течение первых трех лет, затем каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го годов, далее — раз в год⁷.

M-RU-00012655 Август 2023