Какие факторы могут повлиять на выбор лечения РМЖ

Лечение рака молочной железы (РМЖ), как правило, состоит из нескольких этапов и подразумевает комбинацию терапевтических методов в разной последовательности (операции, лучевой и лекарственной противоопухолевых терапий). Но, несмотря на ограниченный на первый взгляд выбор опций, для каждой пациентки врачи подбирают индивидуальный план лечения. При этом они должны учитывать все клинические особенности: молекулярно-биологический подтип опухоли и стадию болезни, возраст и общее состояние здоровья, сопутствующие заболевания, желание завести ребенка, наследственные факторы риска развития рака молочной железы. План лечения утверждают на онкоконсилиуме с участием хирурга-маммолога, радиолога и химиотерапевта. Иногда приходится привлекать врачей других специальностей: кардиолога, анестезиолога и т. д., особенно в случаях тяжелых сопутствующих заболеваний, когда развиваются потенциальные риски для жизни^{1, 2}.

Операция по удалению опухоли молочной железы является предпочтительным методом лечения. Во время нее хирург сразу удаляет новообразование целиком, что дает возможность выздоровления или длительной жизни без признаков заболевания. Однако операция возможна лишь на ранних стадиях рака, когда опухоль не распространилась по всему организму. В зависимости от возможности ее проведения врачи выделяют следующие клинические группы РМЖ².

Рис. 1. Клинические группы РМЖ

Врачи принимают решение об операбельности опухоли в зависимости от факторов:

Распространенность заболевания

В своем развитии опухоль проходит несколько стадий. В самом начале она имеет небольшой размер и расположена в одном участке молочной железы. По мере роста она увеличивается, поражает все новые ткани молочной железы. Затем отдельные опухолевые клетки отрываются от первичной опухоли и попадают в лимфатические узлы, где образуют новые очаги роста — метастазы. На поздних стадиях раковые клетки распространяются по всему организму и формируют отдаленные метастазы.

Врач определяет стадию рака на основе данных о размере и расположении опухоли, состоянии лимфатических узлов и наличия метастазов.

Стадирование — один из главных этапов диагностики. Для него врач назначает исследования, с помощью которых оценивает распространенность опухоли: рентгенографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), ультразвуковое исследование (УЗИ).

Рак молочной железы считается операбельным на стадиях I, II и части пациентов со стадией IIIA. У части пациентов со стадиями IIIА, а также пациентов со стадиями IIIB и С операция не может быть выполнена сразу. На первом этапе врач старается уменьшить размер опухоли и ее распространенность с помощью лекарственной терапии. На IV стадии заболевания опухоль распространяется по всему организму, ее невозможно удалить хирургическими методами. Основное лечение происходит с помощью лекарственной терапии.

Безопасность операции

Главный принцип медицины звучит как «не навреди». Если у пациента есть сопутствующие заболевания или новообразование располагается вблизи крупных кровеносных сосудов или нервов, то проведение операции может быть опасно для жизни. В этом случае онколог предложит другие методы лечения, в том числе лучевую и лекарственную терапии.

Цель предоперационной терапии

Лечение, которое проводят в предоперационном периоде, называется неоадъювантной терапией. В случае с РМЖ речь идет о нескольких курсах противоопухолевой лекарственной терапии в различных комбинациях и последовательности в зависимости от особенностей рака. Эта терапия направлена на уменьшение размеров первичной опухоли, уничтожение злокачественных клеток в лимфоузлах, оценку эффективности применяемых препаратов. Но такое лечение бывает показано не всем пациенткам.

Выбор предоперационной терапии

При назначении предоперационного лечения врачи учитывают стадию заболевания и особенности строения раковых клеток.

Стадия заболевания

У пациентов с первично операбельным раком хирург может удалить опухоль уже на первом этапе лечения. Неоадъювантная терапия у них не обязательна. Однако в некоторых случаях ее могут использовать для уменьшения размера образования. В этом случае во время операции удаляют меньший объем молочной железы с меньшими косметическими нарушениями.

Напротив, у пациентов с первично неоперабельным РМЖ лечение начинают с лекарственных препаратов³. Если они сработают, уменьшив размер и распространенность поражения, хирург сможет удалить оставшуюся опухоль на следующем этапе².

Молекулярный подтип опухоли

РМЖ — это группа онкологических заболеваний. Они различаются по строению клеток и их реакции на проводимое лечение. В зависимости от состава рецепторов на поверхности раковых клеток различают люминальный, HER2-позитивный и трижды негативный рак молочной железы. Для определения подтипа врач назначает молекулярно-генетическое исследование образца опухоли:

• Если на раковых клетках обнаружены рецепторы к половым гормонам — это говорит о люминальном раке. При первично неоперабельном статусе таким пациентам назначают гормональную терапию.
  
  
• При обнаружении рецепторов к эпидермальному фактору роста 2-го типа (HER2) лучшим вариантом является таргетная терапия с использованием ингибиторов HER2 в сочетании с химиотерапией. Неоадъювантную терапию при этом подтипе проводят начиная со II стадии заболевания, когда опухоль в молочной железе больше 2 см и/или распространилась на подмышечные лимфатические узлы.
  
  
• Если на клетках опухоли нет рецепторов ни к половым гормонам, ни к HER2, врачи говорят о трижды негативном раке молочной железы. У таких пациентов на предоперационном этапе применяется исключительно химиотерапия. Неоадъювантную терапию при этом подтипе также проводят начиная со II стадии заболевания.

Виды оперативного лечения

Хирурги выполняют два основных типа операций при РМЖ: мастэктомию (удаление всей молочной железы) и органосохраняющую операцию — лампэктомию (удаление только самой опухоли с прилежащим сектором здоровой ткани).

Выбор хирургического вмешательства

Органосохраняющая методика позволяет удалить минимально необходимый объем ткани молочной железы, что сопровождается хорошим косметическим эффектом. Однако она выполняется по строго определенным показаниям:

• если поражена только небольшая часть железы (т. е. ранние стадии болезни);
  
• если размер и форма органа позволяют замаскировать косметический дефект остаточным объемом тканей;
  
• если нет противопоказаний к последующей лучевой терапии (т. к. в большинстве случаев она должна быть рекомендована после такой операции).

При большом размере опухоли, когда невозможна органосохраняющая операция, выполняется мастэктомия. Во время нее полностью удаляют молочную железу с окружающими тканями. Для восстановления внешнего вида груди и улучшения качества жизни женщины хирург может провести реконструктивную операцию. Реконструкция бывает одномоментной (т. е. осуществляется в день проведения операции по удалению молочной железы) или отсроченной (проводится через несколько месяцев или лет после первичного хирургического вмешательства)⁴.

Крайне важный вопрос, возникающий в ходе операции, — нужно ли удалять лимфоузлы (проводить диссекцию), т. к. при РМЖ есть риск его распространения за пределы органа с током лимфы и развития метастазов. Удаление пораженных лимфоузлов помогает улучшить прогноз заболевания. Однако при малых рисках рецидива, серьезных сопутствующих заболеваниях, в пожилом возрасте оно может не потребоваться — это в последующем позволяет пациентке быстрее восстановиться. Решение о необходимости лимфодиссекции в сомнительных случаях принимают на основании биопсии сторожевых, или сигнальных, узлов. Так называют лимфоузлы, в которые опухоль может распространиться в первую очередь. Их выявляют введением в молочную железу особых препаратов с красителем или радиофармпрепаратом, которые, следуя за током лимфы, попадают в сторожевые (сигнальные) лимфоузлы. Исследование помогает в тех случаях, когда при тщательном обследовании (пальпаторном, при помощи лучевых методов или тонкоигольной биопсии) не были выявлены признаки поражения лимфоузлов или если на фоне неоадъювантной терапии исчезли определявшиеся ранее патологические лимфоузлы⁴.

Цель адъювантной терапии

Лечение, проводимое после операции, называется адъювантной терапией. Она направлена на сокращение рисков рецидива РМЖ и влияет на те микроскопические отсевы злокачественных клеток, которые потенциально могли остаться после удаления опухоли, но из-за крайне малого размера не определяются визуально или при лучевой диагностике.

Выбор адъювантной терапии

Выбор лекарственных препаратов после проведенной хирургической операции зависит от ряда клинических факторов:

Молекулярный подтип опухоли

• Пациенты с люминальным раком, у которых на клетках опухоли есть рецепторы к половым гормонам, после операции получают гормональные препараты.
• Пациентам с HER2-положительным раком назначают химиотерапию в сочетании с таргетной терапией.
• У пациентов с тройным негативным раком применяют химиотерапию.

Эффективность предшествующей неоадъювантной терапии

Одной из задач предоперационной терапии является определение чувствительности опухоли к препаратам. Если оказалось, что она плохо реагировала на лечение, то врач скорректирует его, назначив препараты с другим действием после операции.

Активность заболевания

У пациентов с высокой скоростью роста и прогрессирования опухоли, проводимое лечение должно быть более интенсивным. В таких случаях гормонотерапия поддерживается дополнительной химиотерапией.

Возраст женщины

Некоторые гормональные препараты, такие как ингибиторы ароматазы, могут назначать только после наступления менопаузы. Если есть необходимость их применения у женщин с продолжающимися менструальными циклами, то врачи вызывают менопаузу искусственно за счет подавления функции яичников.

К сожалению, иногда случается так, что РМЖ впервые выявляют уже на запущенной стадии либо происходит метастатическое поражение спустя какое-то время после операции. В таких случаях методом выбора становится противоопухолевая лекарственная терапия, которая представлена широким спектром препаратов с разным механизмом действия, позволяющих держать болезнь под контролем в течение долгого времени. Это и классическая химиотерапия, и гормональная и таргетная терапии (в том числе с использованием комбинации препаратов), и иммунотерапия ингибиторами контрольных точек иммунитета.

Рис. 2. Выбор варианта лечения метастатического РМЖ

В процессе лечения пациента с РМЖ присутствуют несколько поворотных моментов, когда врачи принимают ключевые решения. Иногда их мнения относительно тактики терапии одного и того же пациента различаются. В этом случае не стоит пренебрегать такой опцией, как второе мнение. Пациентка всегда может обратиться за консультацией к другому врачу в стороннем лечебном учреждении, чтобы быть уверенной в правильности выбора. Зачастую пациентки опасаются, что это может обидеть лечащего врача, но нужно иметь в виду, что это стандартная практика. Грамотный врач с пониманием отнесется к подобному желанию и даже может посоветовать, к кому из специалистов обратиться в том или ином случае.

M-RU-00014683 Ноябрь 2023