План обследования в зависимости от вида и стадии рака молочной железы

Иногда рак молочной железы (РМЖ) обнаруживается после появления симптомов, но на начальных этапах заболевания у большинства женщин его проявления отсутствуют. Улучшению результатов лечения опухолей молочных желез способствует ранняя, а в ряде случаев доклиническая диагностика, то есть скрининг¹.

Скрининг — это тесты и обследования, которые проводят для выявления болезни при отсутствии симптомов. Такие исследования помогают обнаружить рак на самой ранней стадии, — до того, как он начнет проявляться, например до возникновения опухоли, которую можно прощупать²⁻³. Скрининговые обследования позволяют выявить РМЖ на более ранних стадиях и своевременно начать лечение, что значительно улучшает его результаты.

Маммография — простой и доступный скрининговый метод, который показан всем женщинам от 40 лет и старше. Исследование проводят в первую фазу менструального цикла, оптимально это делать с 5-го по 12-й день. Маммографический скрининг женщинам от 40 до 75 лет рекомендуют делать один раз в два года⁴.

Основные факторы, во многом определяющие дальнейший план обследования и перспективы лечения, — это размер опухоли и степень распространения процесса за пределы органа. Ниже мы приводим стандартные подходы к обследованию, однако важно помнить, что в каждом конкретном случае план обследования врач или врачебный консилиум определяют индивидуально для каждой пациентки в зависимости от клинической ситуации и индивидуальных особенностей, и он может отличаться от стандартного.

Для постановки диагноза РМЖ и определения стадии заболевания проводят комплексное диагностическое исследование, которое включает осмотр специалистом, проведение лабораторных и инструментальных исследований, а также патоморфологическое исследование (под микроскопом изучают образцы тканей, полученные при биопсии).

Первичное обследование проводят до назначения любых видов лечебных воздействий; оно включает в себя следующие этапы⁵:

Специалист опрашивает пациентку, выясняет жалобы, историю развития заболевания и семейную историю, а также проводит осмотр, в процессе которого пальпирует (прощупывает) молочные железы, подмышечные, над- и подключичные лимфоузлы, выявляет подозрительные в отношении распространения опухолевого процесса симптомы.

После этого врач дает направление на лабораторные и инструментальные исследования.

Для уточнения диагноза при обнаружении подозрительных участков в молочной железе, выявленных при инструментальных исследованиях, проводят биопсию — получение фрагмента патологически измененной ткани. Специалист-морфолог изучает ткани под микроскопом и устанавливает патоморфологический диагноз. В образце опухолевой ткани обязательно определяют уровни экспрессии рецепторов эстрогенов (РЭ), прогестерона (РП), HER2/neu, показатель активности деления опухолевых клеток Ki-67. Это необходимо для составления плана лечения и подбора эффективной терапии.

При гормонозависимом РМЖ оценивают функцию яичников. Для этого определяют уровень в крови гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ) и общего эстрадиола. Процедуру проводят пациенткам моложе 60 лет с отсутствием менструаций для оценки функции яичников и планирования гормонотерапии.

Чтобы оценить степень распространения опухоли в организме за пределами молочной железы, применяют инструментальные исследования органов грудной клетки (рентгенографию/КТ), брюшной полости и малого таза (КТ/МРТ) и радиоизотопное исследование костей (остеосцинтиграфию).

Для выявления мутаций в клетках опухоли и назначения наиболее эффективных для лечения конкретного вида заболевания препаратов необходимы консультация медицинского генетика и молекулярно-генетический анализ.

Определение мутаций BRCA1/2 проводят, если:

• в семейной истории есть случаи заболевания РМЖ у родственников пациентки (при отягощенном наследственном анамнезе);
• пациентка моложе 45 лет;
• установлен тройной негативный фенотип РМЖ у пациентки моложе 60 лет.
  
  

При выявлении значимых патогенных мутаций BRCA1/2 имеется риск развития вторых опухолей⁶⁻⁸.

После лечения женщина должна регулярно наблюдаться у врача, потому что всегда есть риск рецидива болезни. План обследования составляет лечащий врач или врачебный консилиум. В зависимости от конкретной клинической ситуации необходимо посещать онколога от одного до четырех раз в год в течение первых пяти лет, затем каждый год⁹.

Ежегодно рекомендуется выполнять маммографию — двухстороннюю, если проводилась органосохраняющая операция, или оставшейся здоровой молочной железы — в сочетании с УЗИ регионарных лимфоузлов и области послеоперационного рубца.

В зависимости от проводившегося лечения, для контроля состояния врач может назначить дополнительные обследования. Женщины, длительно получающие курс гормональных препаратов при РМЖ, должны регулярно наблюдаться у гинеколога. На фоне лечения ингибиторами ароматазы ежегодно определяют минеральную плотность костей (денситометрию)¹⁰⁻¹¹.

Если при первичной диагностике были обнаружены отдаленные метастазы или при контрольном обследовании возникли подозрения на рецидив заболевания, лечащий врач назначает исследования для подтверждения прогрессирования болезни. Для этого выполняют радиологические и (или) сцинтиграфические исследования.

При первичном выявлении метастатического РМЖ, а также при прогрессировании после первичного лечения раннего и местно-распространенного РМЖ обязательно проводят морфологическое (гистологическое или цитологическое) исследование как первичной опухоли, так и метастазов с определением РЭ, РП, HER2 и Ki67⁵⁻⁶.

Для контроля состояния и эффективности лечения пациентка регулярно должна проходить обследование. Через каждые два-три месяца гормонотерапии и после двух-трех курсов химиотерапии специалист проводит общий осмотр, собирает жалобы, изучает результаты лабораторных (общий анализ крови, общий анализ мочи и др.) и инструментальных исследований (маммография, УЗИ, МРТ, КТ) и оценивает общее состояние. В зависимости от конкретной клинической ситуации врач может изменить интервалы между обследованиями.

Успешность терапии во многом зависит от правильно составленного плана обследования и лечения.

M-RU-00001014 Июль 2023