Опции лечения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК): хирургия, интервенционная хирургия и лекарственная терапия

Итак, проведено много различных исследований, взяты анализы крови, поставлен диагноз — гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Как можно помочь пациенту с таким диагнозом?

Начиная разговор с онкологическим пациентом о методах лечения, первым делом я объясняю пациенту, что онкологическое заболевание — это, к сожалению, не болезнь одного органа, а системная проблема; «поломка» происходит даже не на уровне какой-то ткани, а на уровне генов и клеток. Поэтому лечение онкологического заболевания имеет две основные точки приложения:

• первая — это, собственно, пораженный орган (в случае ГЦК — это печень); такая терапия называется локальной или локорегиональной;
  
  
• вторая — это пути распространения болезни (пути метастазирования) и те органы, в которых могут возникать «отсевы» (метастазы) из основной опухоли; терапия в этом случае называется системной, то есть воздействующей на весь организм пациента.
  

Особенностью ГЦК является то, что эта опухоль часто развивается на фоне цирроза печени. В этом случае у пациента фактически имеется два тяжелых заболевания. У некоторых больных тяжесть состояния определяется не наличием злокачественной опухоли, а выраженными проявлениями цирроза печени, которые могут существенно затруднять лечение ГЦК.

Поэтому при выборе возможных методов лечения врач всегда должен учитывать резервы печени, которые могут быть значительно снижены при циррозе. Оценка функциональных резервов позволяет понять, сможет ли печень пациента выдержать ту нагрузку на орган, которая возникает при том или ином виде лечения. Если печень не справляется с этой нагрузкой и не выполняет адекватно свою функцию, то развивается достаточно опасное состояние, называемое печеночной недостаточностью.

Гепатоцеллюлярный рак может быть резектабельным, то есть пациенту можно выполнить удаление части печени с опухолью, или нерезектабельным, когда поражение печени настолько массивное или цирроз печени настолько выражен, что выполнить резекцию печени не представляется возможным. Кроме того, нерезектабельными считаются ситуации, когда имеются метастазы в другие органы (например, в легкие). По статистике, только резекцию печени при ГЦК можно выполнить в 20–30% случаев.

Резекция печени — это операция по удалению части органа с опухолью. На сегодняшний день резекция печени является основным хирургическим методом лечения ГЦК, особенно на ранних стадиях заболевания. Основная цель этого вмешательства — полное удаление опухоли (радикальное!).

Согласно современным рекомендациям, выполнять такие операции можно у больных без цирроза печени или с начальными проявлениями цирроза. Задача хирурга — удалить опухоль и сохранить фрагмент непораженной печени, которого будет достаточно для выполнения функции всей печени. В зависимости от объема удаляемой части печени резекции бывают большими (удаление половины органа, называется гемигепатэктомия) или малыми (удаление сегмента печени — сегментэктомия).

Бывают ситуации, когда технически выполнить резекцию можно, а объема и функции оставшейся части печени не хватит, и пациент может погибнуть от печеночной недостаточности. Обычно не хватает объема левой доли, так как она исходно в два раза меньше правой доли печени. В таких случаях возможно использование интересного приема: операцию выполняют в два этапа. На первом этапе добиваются прекращения кровотока по правой ветви воротной вены (это крупный сосуд, питающий правую долю печени). После прекращения кровотока по этому сосуду постепенно, в течение трех-четырех недель, увеличивается объем левой доли печени. Если он достигает необходимой величины, то выполняют второй этап — резекцию печени. Использование такого подхода значительно снижает риски развития печеночной недостаточности после операции.

Трансплантация печени — это операция по замене пораженного органа здоровым, полученным от людей с зафиксированной гибелью коры головного мозга и/или с зафиксированной остановкой сердечной деятельности.

Трансплантация печени является хорошим методом лечения у пациентов с ранней стадией ГЦК и выраженным циррозом. Такая операция направлена на решение сразу двух проблем — лечение опухоли печени и цирроза. Пациенты часто спрашивают: «Доктор, если невозможно выполнить резекцию печени, может, лучше сразу заменить весь орган, и болезнь отступит?» К сожалению, все не так просто!

Еще одна проблема, связанная с трансплантацией печени, состоит в том, что донорских органов не хватает на всех нуждающихся в пересадке печени². Кроме того, период ожидания подходящего донорского органа может быть достаточно длительным, а болезнь за это время может продолжать развиваться (прогрессировать).

В таких случаях врачи предлагают проводить «облегченное» лечение, направленное на сдерживание развития опухоли в периоде ожидания донорского органа. Такая терапия выполняет роль своеобразного «моста» (bridge-терапия) между моментом установления диагноза и пересадкой печени². Для этой цели применяют лекарства и малоинвазивные методы (например, трансартериальная химиоэмболизация, радиочастотная аблация и др.), о которых речь пойдет далее.

Суть этих методов состоит в прицельном введении в опухоль под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) специальных инструментов (обычно в виде больших игл), с помощью которых осуществляется воздействие различных видов энергии непосредственно на опухоль, что приводит к ее гибели.

В зависимости от используемой технологии опухоль либо нагревают до высокой температуры (радиочастотная аблация, микроволновая аблация), либо замораживают (криоаблация). С использованием таких методов можно разрушить опухоль диаметром до 3–5 см¹.

Применяются методы локальной деструкции в тех ситуациях, когда пациент может не перенести большую операцию (резекцию печени) из-за серьезных сопутствующих заболеваний; как дополнительный метод к резекции печени, когда после удаления правой половины органа в левой имеется небольшой очаг, который подвергают аблации; в рамках bridge-терапии, о которой было сказано выше.

Важным достоинством методов локальной деструкции является их малая травматичность: инструменты обычно вводят через кожу без больших разрезов. Могут ли методы локальной деструкции заменить резекцию печени? Могут, но только в случае очень небольших опухолей (диаметром 1–2 см)³. Если размер опухоли больше, то результаты резекции печени оказываются лучше.

Если опухолевое поражение ограничено только печенью, то в некоторых случаях возможно воздействовать на сосуды, питающие опухоль, — это трансартериальная терапия.

В условиях операционной специальные тонкие проводники вводят в артерии через маленький прокол на бедре или на предплечье, проводят по сосудам, как по речным каналам, до артерий, кровоснабжающих опухоль. Правильное положение проводников и катетеров контролируют с помощью рентгеновского исследования.

После установки катетера по нему непосредственно в очаг вводят противоопухолевый препарат (например, доксорубицин), а затем — специальное вещество, «закрывающее» просвет сосуда, кровоснабжающего опухоль. В результате такого точного воздействия создается высокая концентрация лекарственного препарата в опухоли и значительно снижается поступление крови, несущей кислород и другие необходимые для жизнедеятельности опухолевой клетки вещества.

Все это может в значительной степени затормозить развитие опухоли, а иногда привести к ее полной гибели. Такая методика получила название трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ). Нередко для достижения длительного контроля над заболеванием ТАХЭ выполняют несколько раз с интервалом в несколько недель¹.

Сходным по своей идее с ТАХЭ является другой метод, при котором вместо противоопухолевого препарата используют радиоактивный препарат иттрий-90. Метод получил название «радиоэмболизация».

Лекарственное лечение проводят пациентам, которые по тем или иным причинам не являются кандидатами для хирургического лечения (резекции или трансплантации печени, локальной деструкции). Кроме того, его используют у больных, у которых болезнь прогрессирует и/или не ограничивается только печенью.

Выбор терапии определяется актуальными клиническими рекомендациями.

Клинические рекомендации — это документ, утвержденный Министерством здравоохранения, в котором приведены основные данные о заболевании, описаны алгоритмы диагностики, стадирования заболевания, основные подходы к хирургическому лечению, представлены подробные схемы лекарственного лечения в зависимости от стадии заболевания.

Важным моментом является то, что клинические рекомендации постоянно (с интервалом в два-три года) обновляются на основе новых результатов, получаемых в ходе научных исследований. Из них исключают устаревшие данные и вносят информацию о новых методах лечения или препаратах.

Как правило, лечение начинают со стандартных схем, внесенных в клинические рекомендации. Проводят так называемую первую линию терапии.

Если на фоне этого лечения отмечается прогрессирование заболевания или развиваются выраженные побочные эффекты лекарств, то схему лечения меняют на препараты второй линии и т. д. Наименьшей эффективностью и наибольшей токсичностью обладают цитотоксические препараты. Таргетные препараты позволяют контролировать заболевание на протяжении многих месяцев. Очень обнадеживающие результаты демонстрирует применение иммунотерапии в лечении ГЦК^{1, 4}.

Этот метод лечения не является основным при ГЦК. Его используют, когда другие методы оказались неэффективными или не могут быть проведены для контроля заболевания и увеличения продолжительности жизни больного.

Лучевая терапия может быть предложена как в качестве лечения, так и в качестве метода облегчения симптомов заболевания (паллиативная терапия)¹.

Так как ГЦК нередко возникает на фоне хронических заболеваний печени (цирроз, вирусные гепатиты и т. д.), то параллельно с лечением опухоли необходимо проведение лечения фонового заболевания. В частности, проводят лечение вирусных гепатитов В и С.

Если у пациента вследствие цирроза печени имеются варикозно-расширенные вены пищевода, то для профилактики кровотечений назначают бета-блокаторы, а при угрозе кровотечения выполняют лигирование или склерозирование расширенных вен пищевода.

При снижении уровня альбумина проводят курсовое внутривенное введение раствора альбумина. Если у пациента опухоль приводит к нарушению оттока желчи и развитию желтухи, применяют различные методы дренирования для восстановления оттока желчи.

Боль, вызванная онкологическим процессом, требует подбора адекватной обезболивающей терапии.

Очень важным аспектом является регулярное наблюдение после хирургического лечения и на фоне лекарственной терапии для оценки эффективности. Чем раньше удается выявить возврат (рецидив) заболевания или его прогрессию, тем больше возможностей у врача для эффективного лечения.

Основными методами контроля являются КТ и/или МРТ с контрастным усилением, выполняемые каждые два-три месяца. Определение уровня онкомаркера альфа-фетопротеина (АФП) в динамике показано пациентам с исходно высоким его значением.

Многолетнее общение с больными гепатоцеллюлярным раком показывает, что наибольшие надежды пациенты возлагают на хирургические методы лечения. И это небезосновательно, так как продолжительность жизни оказывается больше, чем в случае проведения лекарственной терапии.

Но на сегодняшний день у пациентов с ГЦК практически никогда не применяется только один какой-то метод лечения, обычно они либо проводятся параллельно, либо последовательно, сменяя друг друга. Каждый метод вносит определенный вклад в увеличение продолжительности жизни.

Таким образом, из отдельных «кубиков» складывается «пирамида» жизни пациента, причем продолжительность этой жизни может достигать нескольких лет и даже десятилетий.

Разработки и исследования новых препаратов активно ведутся во всем мире, ежегодно на рынок выходят более эффективные лекарства. Поэтому когда пациент говорит: «Мне назначили таблетки, значит жить мне недолго…», всегда отвечаешь: «Вы не правы! Конечно, врачи не боги, и предсказать, кому сколько отпущено, мы не можем. Один метод лечения или препарат позволит контролировать болезнь определенное время. Им на смену придет другой, третий и т. д. В результате всегда есть надежда на долгую жизнь и даже на полное выздоровление! А онкологическое заболевание можно будет расценивать как любое другое хроническое заболевание, например как гипертоническую болезнь, по поводу которой пациенты получают пожизненную терапию, но живут многие годы».

M-RU-00019013, октябрь 2024 г.