Первичный рак печени

Первичные опухоли печени составляют около 4,7% в структуре общей онкозаболеваемости в мире. Они отличаются быстрым течением и высокой устойчивостью к лечению ¹. Есть несколько типов первичного рака печени: гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), внутрипеченочная и внепеченочная холангиокарцинома и ангиосаркома.

На гепатоцеллюлярную карциному, возникающую из гепатоцитов, приходится 90% случаев всех первичных опухолей печени ². Ежегодно в мире регистрируют около 870 тысяч новых случаев первичного рака печени и более 750 тысяч смертей от него. Это одна из ведущих причин онкологической смертности в мире ³.

Не стоит путать первичные новообразования печени со вторичными, метастатическими, которые встречаются в клинической практике гораздо чаще. Почти все опухоли других локализаций имеют тенденцию к метастазированию именно в этот орган.

Основными причинами развития ГЦК (более чем в 80% случаев) считаются хронические вирусные гепатиты В и С, а также цирроз печени как закономерный исход этих заболеваний ⁴.

Среди факторов риска также воздействие афлатоксинов (продукты жизнедеятельности плесневых грибов, которые часто встречаются в испорченном арахисе, кукурузе, сое, пшенице), профессиональные вредности (мышьяк, пестициды, нитрозамины), прием анаболических стероидов у спортсменов, злоупотребление алкоголем, алкогольная дистрофия печени ⁵.

Все большую роль играют метаболические нарушения: сахарный диабет 2-го типа, ожирение и жировая болезнь печени, которую с 2023 года в международной классификации обозначают как метаболически ассоциированную стеатотическую болезнь печени (МАСБП, англ. MASLD; ранее — неалкогольная жировая болезнь печени) 6. На фоне роста распространенности ожирения «вклад» этой причины в развитие рака печени увеличивается, тогда как доля вирусных гепатитов постепенно снижается. В 10% случаев заболевание развивается у пациентов без цирроза и каких-либо других факторов риска ⁴.

Рак печени проявляется тяжестью и болями в правом подреберье, желтушностью склер, кожи и слизистых, кровотечениями (носовыми, гинекологическими, кишечными, желудочными), увеличением живота в объеме за счет скопления жидкости в брюшной полости.

Диагностика проводится следующими методами ⁷:

Терапию рака печени можно разделить на локальную и системную. Локальное лечение ГЦК включает в себя радиочастотную абляцию (РЧА), трансартериальную химиоэмболизацию печени (ТАХЭ), внутриартериальную химиотерапию (ВАХТ), стереотаксическую лучевую терапию, а также гемигепатэктомию. Однако эти методы неэффективны для прогрессирующих форм ГЦК. Проблема в том, что из-за отсутствия симптомов на ранних стадиях у 60% пациентов рак печени диагностируется поздно и нередко на фоне регионарного метастазирования, когда радикальная резекция становится невозможной ^{8, 9}.

Для системного контроля метастатических форм ГЦК используют противоопухолевое лекарственное лечение: таргетную или иммунную терапию. Химиотерапия малоэффективна при раке печени. В отличие от классических цитостатиков, которые уничтожают и злокачественные, и нормальные клетки без разбора, таргетная терапия направлена строго на определенные молекулярные мишени в клетках опухоли, тем самым приостанавливая процесс их размножения. Такого рода лечение в ряде случаев позволяет на какое-то время перевести опухолевый процесс в разряд длительно текущих хронических болезней. При этом сохраняется относительно приемлемое качество жизни.

За последнее десятилетие иммунотерапия — ингибиторы контрольных точек (анти-PD-1/PD-L1) — прочно вошла в стандарты лечения распространенной ГЦК ^{10, 11, 12}. Механизм действия препаратов этой группы основан на активации собственного иммунитета пациента для борьбы с опухолью. Дело в том, что злокачественные клетки обладают уникальной способностью маскироваться под нормальные, вырабатывая на своей поверхности особые белки, которые делают их невидимыми для иммунокомпетентных клеток организма. Иммуноонкологические препараты способны блокировать такие белки, делая клетки опухоли видимыми для иммунной системы пациента.

Сегодня основу первой линии лекарственного лечения неоперабельной ГЦК составляют комбинации с участием иммунотерапии. Один из подходов сочетает иммунотерапевтический препарат ингибитора PD-L1 с антиангиогенным моноклональным антителом, которое замедляет рост опухолевых сосудов. Этот режим наиболее широко применяется в России ¹³. Существует и стратегия двойной иммунотерапии (анти-PD-L1 и анти-CTLA-4) — сочетание двух препаратов с разными механизмами действия на иммунную систему ¹⁴. Подобные схемы увеличивают продолжительность жизни пациентов, по сравнению с ранее применявшейся таргетной терапией, и входят в действующие рекомендации ^{7, 13, 14}. Если иммунотерапия противопоказана, по-прежнему применяют таргетные препараты. Конкретную схему лечения всегда подбирает врач с учетом доступности препаратов и состояния пациента.

Поиск стратегий терапии злокачественных новообразований печени не прекращается. Одним из таких перспективных подходов считается CAR-T-терапия, доступная для пациентов пока что в рамках протоколов клинических исследований ¹⁵. Ее суть заключается в том, что иммунные клетки пациента (лимфоциты) извлекают из организма и искусственно учат распознавать строго определенные мишени на поверхности клеток опухоли. Затем лимфоциты возвращают обратно, чтобы они могли сформировать собственный противоопухолевый иммунитет.

Надежная защита от рака печени — профилактика и своевременное лечение вирусных гепатитов В и С. От гепатита В защищает вакцинация ¹⁶. Вакцины против гепатита С пока не создано, поэтому здесь на первый план выходит предотвращение заражения и лечение. Снизить риск инфицирования обоими вирусами помогает вакцинация и сведение к минимуму ситуаций, которые могут повлечь инфицирование, таких как:

• незащищенный секс;
• частая смена половых партнеров;
• внутривенное употребление наркотиков;
• переливание крови;
• стоматологические, гинекологические манипуляции;
• татуировки, маникюр и педикюр у непроверенных специалистов без должной обработки инструментов.

Если гепатит С уже выявлен, современная противовирусная терапия препаратами прямого действия позволяет добиться излечения более чем в 95% случаев и значительно снижает риск развития рака печени. При хроническом гепатите В противовирусное лечение также уменьшает этот риск ¹⁷.

M-RU-00000988 июль 2023 г.