Метастатическая меланома без первичного очага: диагностика и лечение

Это вариант течения меланомы, при котором обнаруживают только очаги отсева опухоли — метастазы, в то время как первичный очаг невозможно установить к моменту начала лечения ни на основании опроса, ни при обследовании пациента¹.

Как это обычно происходит? Человек обращается к врачу с какими-то жалобами:

• на увеличение какой-либо группы лимфоузлов (метастазы в лимфоузлах; чаще это подмышечные, шейные и паховые лимфоузлы);
  
  
• на постоянные достаточно интенсивные боли в костях или в области позвоночника (метастазы в костях);
  
  
• на постоянные головные боли и тошноту (метастазы в головной мозг);
  
  
• на постоянный дискомфорт в правом подреберье (метастазы в печень).
  
  

Выполняют биопсию лимфоузлов либо образований в других органах. Полученный материал изучают под микроскопом, т.е. проводят гистологическое исследование. По результатам последнего оказывается что это — метастазы меланомы, т.е. первичная злокачественная опухоль выросла из пигментных клеток. При этом на момент постановки диагноза не удается найти первичную опухоль, которая послужила источником метастазов. Чаще всего это пигментированное образование на коже.

По данным разных авторов, пациенты с метастазами меланомы без первичного очага составляют от 1 до 8% от всех людей с меланомой¹. Это количество может показаться небольшим, однако в пределах нашей страны число таких пациентов с впервые поставленным диагнозом может достигать до 900 в год, а в мировых масштабах — до 26 тысяч^{2, 3}.

С другой стороны, примерно у каждого восьмого-десятого человека, у которого были выявлены метастазы опухоли, но изначально не был обнаружен первичный очаг, по результатам гистологического исследования диагностируется меланома¹.

В процессе дальнейшего наблюдения за пациентом врачи находят первичный очаг примерно в 30-40% случаев¹. Почему не у всех, и куда он исчезает? Этому есть два объяснения.

Первое заключается в том, что первичная опухоль после распространения злокачественных клеток по организму (диссеминации) получает обратное развитие, или регрессирует¹. Это известное и типичное именно для меланомы явление. Ученые связывают эту особенность с тем, что наша иммунная система начинает «видеть» первичную опухоль и подавляет ее рост. Но по непонятным причинам «не видит» и не воздействует на метастазы. Такое обратное развитие первичного очага никак не улучшает прогноз у пациентов с метастатической меланомой без первичного очага. Для последней характерно агрессивное течение и быстрое прогрессирование¹.

Второе объяснение связано с необычной локализацией первичного очага и его небольшим размером. В этом случае врачам его банально не удается найти даже при всестороннем обследовании пациента.

Известно, что меланома может располагаться не только в коже, но и в других органах. Поэтому после выполнения биопсии пораженного лимфоузла или органа, получения результатов гистологического исследования и постановки диагноза метастатической меланомы без первичного очага пациент проходит всестороннее обследование, направленное на выявление первичного очага.

Тщательный осмотр

У всех пациентов доктор тщательно, с использованием дерматоскопа изучает весь кожный покров (в том числе ногти), доступные слизистые и волосистую часть головы, чтобы не пропустить новообразование небольших размеров и нетипичной локализации⁴.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ периферических лимфатических узлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза — недорогой, доступный и точный метод, позволяющий оценить распространенность злокачественного процесса.

КТ, МРТ, ПЭТ

Эти методы в необходимом объеме используют для оценки распространенности процесса и визуализации невидимых глазу опухолей. Стандартный объем — КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза^{1, 4.}

МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием

Этот метод используют у всех пациентов с метастатической меланомой без первичного очага, чтобы подтвердить или исключить метастазы в головном мозге⁴.

Остеосцинтиграфия всех костей

Выполняют при подозрении на метастатическое поражение костей.

Молекулярно-генетический анализ

Биопсийный материал у всех пациентов без первичного очага используется для молекулярно-генетического анализа (сначала гена BRAF, затем — NRAS и KIT)^{1, 4}. Также проводят иммуногистохимический анализ. Результаты этих исследований во многом определяют дальнейшую тактику лечения пациента.

Если тщательный осмотр и комплекс перечисленных исследований не помогли в найти первичную опухоль, то пациента направляют к специалистам узкого профиля для исключения меланомы необычной локализации.

В первую очередь, пациента осматривает офтальмолог с обязательным проведением офтальмоскопии — осмотра глазного дна. Это необходимо для исключения меланомы структур глаза¹.

При отрицательном результате поиск продолжают и пациента направляют к колопроктологу, который проводит аноскопию — осмотр заднего прохода и прямой кишки, исключая меланому аноректальной области. При обнаружении подозрительного новообразования проводят колоноскопию — оценку внутренней поверхности всего толстого кишечника с помощью эндоскопа^{1, 4}.

Женщин осматривает гинеколог, чтобы исключить меланому наружных половых органов и влагалища.

И даже такое тщательное и всестороннее исследование не гарантирует того, что первичная опухоль будет найдена: до трети пациентов получают лечение по поводу метастазов меланомы без клинически определяемого первичного очага¹.

Отсутствие выявленного первичного очага с метастазами в периферические лимфатические узлы одной области принято расценивать как III стадию (IIIB или IIIC) заболевания⁴. Если имеются отдаленные метастазы (в печени, костях, головном мозге), это уже IV стадия заболевания.

Единого мнения касательно методов лечения этой группы пациентов не существует. Подход в лечении индивидуален, определяется распространенностью процесса и фактом обнаружения первичной опухоли в процессе наблюдения за пациентом.

Главную роль в терапии на сегодняшний день играют таргетные и иммунопрепараты. Схему лечения выбирают в зависимости от результатов молекулярно-генетического и иммуногистохимического исследований^{1, 4}. Радикальное хирургическое лечение рассматривается как компонент комбинированной терапии у пациентов с единичными отдаленными метастазами меланомы, а также при метастазировании в регионарные лимфоузлы.

При обнаружении метастазов в головном мозге и отсутствии первичной опухоли врачи могут прибегать к лучевой терапии⁴.


M-RU-00010033 Январь 2023