Метастазы в головном мозге при меланоме: что важно знать пациенту

Меланома — это злокачественная опухоль, исходящая из меланоцитов — пигментных клеток кожи и слизистых, которые определяют цвет кожи и защищают наш организм от вредного ультрафиолетового излучения. По статистике, только в 2019 году в России было выявлено почти 12 тысяч новых случаев меланомы кожи и почти 100 тысяч человек с этим диагнозом находились на учете у онколога к концу года¹. При этом 7,5 % из них оказались у врача на IV стадии болезни, когда новообразование сформировало метастазы, т.е. вторичные опухоли, в том числе в головном мозге. Мы уже рассказывали о меланоме, о том, как определяется стадия заболевания, и что нужно делать, чтобы обнаружить болезнь на раннем этапе. А сейчас разберемся, почему при меланоме метастазы проникают в головной мозг и как их лечат.

Отдаленные метастазы возникают в результате рассеивания с кровью злокачественных клеток из первичной опухоли. Получаются своеобразные очаги отсева, которые имеют такое же строение при исследовании под микроскопом, как и первичная опухоль. Так, при раке легкого метастазы по клеточной структуре будут идентичны опухоли в легком, при раке молочной железы — опухоли молочной железы и т.д.

Многие злокачественные новообразования на поздних стадиях метастазируют в головной мозг. Вторичные опухоли в нем встречаются в 10 раз чаще, чем первичные, происходящие из мозговых клеток². И именно меланома — один из наиболее частых источников метастазов в головной мозг: на нее приходится около 10% всех случаев в Европе и 3–15% в мире. При этом метастатические опухоли в головном мозге появляются у 40–70% людей с меланомой на поздних стадиях²⁻⁶. Злокачественные клетки попадают туда вместе с током крови, фиксируются и начинают делиться. Причем активность распространения опухоли с кровью зависит от толщины меланомы: чем глубже она проросла, тем выше риски⁷⁻⁹.

Почему меланома так часто встречается в головном мозге? Пигментные клетки на этапе эмбриона формируются из нервного гребня, структуры, дающей начало многим элементам нервной системы. Выходит, меланоциты имеют то же происхождение, что и клетки мозга, поэтому так комфортно себя в нем чувствуют.

Лечение пациентов с меланомой и метастазами в головной мозг зависит от многих факторов:

• общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний;
• количества и размеров метастазов;
• места расположения метастазов — в головном мозге имеются зоны более и менее функционально значимые или важные;
• наличия симптомов — у части пациентов метастазы в головном мозге никак себя не проявляют и обнаруживаются лишь во время КТ/МРТ, у других же, наоборот, могут характеризоваться выраженной симптоматикой: нарушением координации, выпадением полей зрения, двигательными нарушениями;
• течения первичной опухоли — меланомы кожи: есть ли поражение регионарных лимфоузлов и метастазы в других органах, эффективно ли лечение.

Благодаря современным методикам и технологиям количество пациентов с метастазами в головном мозге, которым можно оказать помощь, существенно увеличивается, а продолжительность и качество их жизни растет.

Какие же инструменты есть в руках современного врача-онколога?

Открытая хирургическая операция — один из основных способов борьбы с метастазами. В этом случае они удаляются целиком или даже с частью вещества мозга, находящегося вокруг.

Основные цели открытой операции — уменьшение распространения опухолевого процесса внутри головного мозга, нивелирование симптомов заболевания и сохранение функционального статуса и качества жизни пациента.

Операция обычно рассматривается как вариант выбора у пациентов с одним-двумя очагами диаметром более 2,5–3 см. Обычно такие очаги уже дают о себе знать теми или иными неврологическими нарушениями²^, ¹⁰^, ¹¹. Нередко врачи используют комбинированный подход, включающий хирургическое лечение и лучевое воздействие.

Ионизирующее излучение при лучевой терапии повреждает ДНК опухолевых клеток. В результате они не могут нормально делиться и, вступив в клеточный цикл, погибают. Чем больше излучения получат опухолевые клетки, тем выше вероятность их исчезновения. Существует три основных лучевых метода:

1. Облучение всего головного мозга — традиционная лучевая терапия. В этом случае в течение 10–15 сеансов происходит облучение всех структур головного мозга — не только опухолевых клеток, но и здоровых. Обычно метод используется при большом количестве метастазов (более десяти) либо когда нет возможности прибегнуть к открытой операции или стереотаксической радиотерапии¹⁰.
2. Стереотаксическая радиотерапия. Стереотаксис — осуществление доступа к целевой точке внутри тела с использованием трехмерной пространственной схемы по заранее рассчитанным координатам. Это вариант дистанционной радиотерапии, при которой высокая доза радиации, генерируемая внешним источником, подводится точно к мишени — метастазам. Обычно используют несколько сеансов точечного облучения. Как правило, к нему прибегают при наличии нескольких метастазов (от трех до десяти) в размерах до 3 см, а также при поражении функционально важных отделов головного мозга¹¹.
3. Радиохирургия. В основе метода лежит воздействие очень высокой дозы ионизирующего излучения непосредственно на опухоль. Считается одним из наиболее совершенных в лечении метастазов головного мозга. В оборудовании для радиохирургии (гамма-нож, кибернож) используется несколько пучков излучения, которые сходятся в одной точке. При этом окружающие ткани мозга практически не повреждаются! Обычно радиохирургия занимает один сеанс. Метод находит все более широкой применение при лечении пациентов с метастазами в головном мозге¹².

Для лечения пациентов с метастазами меланомы в мозге могут использоваться традиционные химиопрепараты, более современные таргетные препараты, а также иммунотерапия.

1. Химиотерапия. Далеко не самый эффективный метод терапии метастазов в головном мозге. Дело в том, что вторичные очаги в мозге малочувствительны к проведению системной химиотерапии². Это связано с наличием барьера между головным мозгом и кровью (врачи называют его гематоэнцефалическим), который не пропускает из крови в мозг многие химические соединения. Он задерживает и большинство химиопрепаратов. Поэтому при воздействии на метастазы в головном мозге таргетные препараты и иммунотерапия более эффективны, нежели химиотерапия¹¹.
2. Таргетная терапия. В отличие от традиционной химиотерапии, когда химиопрепарат воздействует на все активно делящиеся клетки (как раковые, так и нормальные), таргетные препараты блокируют конкретные белки, отвечающие за деление именно опухолевых клеток. Обнаружение у больных мутации V600 в гене BRAF (наиболее частая мутация, запускающая рост опухоли) является показанием к назначению сразу двух таргетных препаратов (ингибиторы BRAF ± ингибиторы MEK. О механизмах их работы читайте в нашей статье)¹⁰. Действие таргетных препаратов отмечается быстро, уже через одну-две недели приема. Их можнo применять как при стабильных, так и при симптоматических метастазах.
3. Иммунотерапия. Действие препаратов этой группы направлено на восстановление нормального иммунного ответа (подробнее читайте в статье, посвященной иммунотерапии меланомы). Пациентам со стабильными (сохраняющими постоянные размеры) метастазами меланомы в головном мозге рекомендуется отдавать предпочтение комбинированной иммунотерапии (МКА-блокаторы CTLA4 и PD1)¹⁰. В последние годы прогресс в области иммунотерапии обеспечил большие терапевтические возможности для больных с метастатическим поражением мозга при меланоме, благодаря чему улучшились показатели выживаемости без признаков прогрессирования заболевания (появление новых метастазов, увеличение старых)²^, ¹¹.
4. Комбинированная таргетная и иммунная терапия. Это относительно новый подход, позволяющий сочетать выгоды от быстрого эффекта таргетной терапии и продолжительного действия иммунотерапии¹³. Такая комбинация зарегистрирована (разрешена к применению) и в России.

У проблемы лечения людей с метастазами в головном мозге нет радикального решения. Однако новые технологии не только ощутимо увеличивают продолжительность жизни пациентов, которые еще 20–30 лет назад считались безнадежными, но и позволяют им вести привычный образ жизни.

M-RU-00014750 Ноябрь 2023