Карта онкоцентров
Врач, которая пережила рак молочной железы, делится опытом.
Содержание статьи
Как начинается борьба с раком Что помогает вернуться к прежней жизни после лечения Как может проходить восстановление: история ЕленыУзнав о диагнозе «рак», человек может испытывать самые разные эмоции — страх, гнев, грусть, вину, беспомощность, беспокойство — и, конечно, задаваться вопросом: «Почему я?» Так было у нашего автора Елены Акарачковой, которая пережила рак молочной железы. В этом материале она рассказывает о том, через какие стадии проходит человек во время борьбы с любым видом рака и как вернуться к прежней жизни.
Как начинается борьба с раком
Когда узнаешь о диагнозе, трудно преодолеть первоначальный шок. Человек теряет уверенность, не знает, как жить и что делать дальше. Это приводит не только к мыслям о самоубийстве, но порой и к их реализации. Нередко возникают сомнения в диагнозе, в тактике лечения и в рекомендациях врачей. Сознание пытается вытеснить сам факт болезни и все, что с ней связано. Почва уходит из-под ног — так можно охарактеризовать состояние, которое испытываешь.
Диагноз «рак», часто тяжелое лечение и его последствия — все это оставляет глубокие шрамы не только на теле, но и в психике. Например, после химиотерапии у пациентов может возникнуть тотальная алопеция. Часто проводишь параллели между выпадающими волосами и медленной мучительной смертью. Каждая прядь волос, которую видишь на расческе, на подушке после сна, отзывается тяжелой эмоциональной реакцией, только усиливающейся на фоне побочных эффектов химиотерапии.
В этот период многие говорят о чувстве потерянности и опустошения. В итоге резко снижается самооценка и блокируются мысли о будущем. Все это происходит в течение первых двух курсов химиотерапии. Попытки носить головной убор еще больше разочаровывают: кажется, что так ты сообщаешь окружающим о своей беде. А жалость еще сильнее подавляет.
Борьбе с раком мешают усталость и тошнота. Они есть практически у всех пациентов и часто настолько интенсивно выражены, что лишают самостоятельности. Люди неделями не могут подняться и вынуждены лежать в постели. Трудно открыть глаза, встать и пойти в ванную. Нет сил есть, да и аппетита нет, все время тошнит. Каждый последующий курс химиотерапии усиливает эти ощущения. Это очень тяжело для тех, кто до болезни вел активный образ жизни.
Так было и со мной. Недавно ты был полон жизненной энергии, но теперь силы постепенно покидают тело, как будто кто-то или что-то вытягивает их тонкой ниточкой. В это время очень много мыслей, чаще негативных.
Анализируя свои переживания, много думая о том, какие испытания преодолеваешь, начинаешь осознавать, что жизнь — бесценный дар. И этот новый взгляд на жизнь и себя с другой стороны по-новому расставляет приоритеты.
Лечение рано или поздно закончится, силы восстановятся, и тратить их на негативные мысли неправильно. Это должна быть моя, но уже другая жизнь, в которой будет любовь, забота и уважение к себе.
Рак — как черта в жизни, когда полученный опыт помогает решать проблему положительным образом, помогает принять помощь врачей. Хороший контакт с доктором позволяет не просто адаптироваться, приспособиться к болезни, а выйти на другой уровень самовосприятия и повысить самооценку1. Не только физическая, но и в большей степени психологическая адаптация к болезни и побочным эффектам лечения позволяет выстроить новую концепцию существования.
Что помогает вернуться к прежней жизни после лечения
Что происходит, когда основное лечение рака завершено? Борьба не заканчивается. Ты перешагнул черту смертельной болезни. Кому-то повезло, и он свободен от рака, кому-то повезло меньше, есть метастазы и сохраняется риск рецидива. В любом случае первый этап пройден. Конечно, он может быть разным по длительности — от нескольких недель до года и более. Но ты выжил, обрел новый опыт и нового себя.
Начинается следующий период — возвращение. Он состоит из двух этапов:
- раннего — первые два года после диагноза;
- долгосрочного — через пять лет после наступления ремиссии.
Во время лечения у большинства пациентов одинаковые телесные и психологические переживания, но после окончания терапии пути резко расходятся. Многое на этапе возвращения к обычной жизни зависит от личности пациента, от того, насколько болезнь изменила его, сделала сильнее или сломала.
Психологическое восстановление. В этот период можно испытывать самые разные ощущения — от страха рецидива, депрессии, слабости, когнитивных нарушений, боли (физической и душевной) до непреодолимого желания быстрее выйти на работу или всеми способами получить инвалидность.
Выраженность этих мыслей, их присутствие в повседневной жизни колеблются. Они усиливаются к очередному контрольному обследованию, хотя в первые два года после болезни количество визитов к врачу сокращается. Каждое обследование вызывает сильный стресс. Посещение онкодиспансера сопровождается возвратом всех неприятных ощущений, которые были на химиотерапии.
Я понимала, что все хорошо, но ничего не могла сделать с возрастающим страхом и беспокойством перед контрольным обследованием. Это уже как рефлекс.
Даже пятилетний рубеж выживаемости не гарантирует, что рак не вернется. Как и не гарантирует, что физическое и психическое восстановление завершилось. Например, депрессия после постановки диагноза может сохраняться до 10 лет. При этом наибольший риск — у молодых пациентов с семейными конфликтами, низкой социальной поддержкой, нарушениями сна и астенией2.
Несмотря на испытанные трудности, большинство выживших после различных видов рака видят пользу в полученном опыте. Это касается их психосоциальной жизни.
50–80% пациентов после лечения говорят об укреплении и пересмотре межличностных отношений, переоценке жизни и приоритетов, более внимательном и бережном отношении к здоровью.
Возвращение к работе. Пережитый стресс мотивирует изменить что-то в жизни, чтобы избежать угроз, связанных с раком, — как физических, так и психологических. Человек получает бесценный опыт преодоления стресса, а это благоприятный фактор для психологической адаптации в случае рецидива2.
Многие люди возвращаются к работе, но большинство уже не может трудиться так же, как до заболевания. Факторы, которые ограничивают возобновление деятельности:
- выраженный физический дефект;
- пожилой возраст;
- низкий социоэкономический статус;
- тяжелый физический труд.
Но человек не может быть вне социума. Пережив опыт диагностики и лечения рака, ты закаляешься. В этот период переоценка жизни помогает найти другие варианты самореализации, чтобы работа не была источником стресса. Новые виды деятельности дают выжившим возможность сохранить, а порой и поднять самооценку и социальную активность, позволяют отвлечься от болезней2.
Как может проходить восстановление: история Елены
Я врач-невролог, доктор медицинских наук. Работа с пациентами и научные исследования составляли основную часть моей жизни. Это была взаимная любовь, но она сопровождалась постоянным стрессом. Психологическое давление социума, недосыпание, отсутствие отдыха и другие факторы истощали адаптационный резерв, снижали стрессоустойчивость.
Диагноз через восемь месяцев после родов. В июле 2014 года, через восемь месяцев после рождения ребенка, у меня диагностировали рак молочной железы. Третья стадия на фоне саркоидоза, хотя не было никаких симптомов ни со стороны груди, ни со стороны легких.
Удаление молочной железы и части легкого. В конце месяца мне сделали операцию, тотальную мастэктомию, удалили молочную железу с подлежащими тканями и лимфоузлами, а также часть легкого. Операция была довольно калечащая. Но еще в больнице я стала постепенно расширять физическую активность, чтобы предупредить лимфостаз и возможные проблемы с плечевым суставом. Это были ежедневные прогулки в больничном саду.
Еще до болезни я практиковала йогу, поэтому через три недели после операции подключила некоторые асаны на растяжку и дыхание. Нужно было готовиться к тяжелой химиотерапии, она должна была начаться в сентябре. Йога спасала не только физически, но и духовно. Часто даже жить не хотелось, хотя между курсами химиотерапии я пыталась работать: писала статьи, читала лекции, помогала подругам по несчастью.
Борьба с фиброзом. В марте 2015 года начался курс лучевой терапии. Я понимала, что будет мощный фиброз, когда нормальные ткани заменяются рубцовыми, а это приведет к отекам и другим неприятным последствиям. Чтобы ткани оставались эластичными, еще активнее стала заниматься физкультурой и йогой. Добавила упражнения на растяжку, скручивания и перевернутые позы.
Неудачный опыт с париком. В моей ситуации потеря волос не казалась тяжелой утратой. У меня было желание жить, а с волосами или без — уже неважно. Один раз на лекцию я надела парик и чувствовала себя отвратительно. Мне казалось, все видят, что это не мои волосы и какие у меня жуткие темные круги вокруг глаз на фоне бледной кожи лица. На этом мой опыт с париком закончился. В холодное время года я носила стильные шапки, а когда потеплело, ходила лысая. После химиотерапии волосы стали отрастать, и через три месяца уже было подобие очень короткой стрижки.
Стойкая ремиссия. Сегодня я переступила порог пятилетней выживаемости. Могу сказать, что все годы борьбы за жизнь были реальной борьбой. Как врач, я сразу понимала: победить рак очень сложно, но выйти в длительную ремиссию возможно. Для этого нужно изменить свою жизнь, чтобы в ней не было места стрессам и негативным факторам, которые повышают риск рецидива. Занятия спортом дали возможность чувствовать себя здоровым человеком. Ослабленное лечением тело со временем стало более крепким, выносливым, сильным. Йога помогала успокоиться и расслабиться.
Сегодня у меня нет лимфостаза, руки абсолютно одинаковые в объеме, нет ограничений движений плечевого сустава. Важную роль здесь сыграла помощь семьи и коллег, питание, режим, смена работы. Я перестала трудиться в авральном режиме и занялась тем, что для меня важно и интересно. И конечно же, придавала и придает силы семья, особенно маленький мальчик, который должен расти и видеть маму.
Опыт, который дает рак, бесценен, и порой именно он помогает жить дальше.
M-RU-00003364 Июнь 2021
Было полезно?
Мы заботимся о том, чтобы наши материалы содержали актуальную информацию, а также оказывали читателям всю необходимую помощь и поддержку. Сообщите, пожалуйста, была ли эта статья полезна для вас.
Да, было полезно
Нет
Поделиться статьей
Список литературы
Medeiros MB. Perception of women with breast cancer undergoing chemotherapy: a comprehensive analysis. — DOI: 10.1590/0034-7167-2018-0165 / Medeiros MB, Silva RMCRA, Pereira ER, Melo SHDS, Joaquim FL, Santos BMD, Goés TRP // Rev Bras Enferm. — 2019. — № Dec;72(suppl 3). — Р. 103–110.
Stanton, A. L. Life After Diagnosis and Treatment of Cancer in Adulthood / A. L. Stanton, J. H. Rowland, P. A. Ganz // American Psychological Association. — 2015. — Vol. 70, No. 2. — 159–174.
Когда узнаешь о диагнозе, трудно преодолеть первоначальный шок. Человек теряет уверенность, не знает, как жить и что делать дальше. Это приводит не только к мыслям о самоубийстве, но порой и к их реализации. Нередко возникают сомнения в диагнозе, в тактике лечения и в рекомендациях врачей. Сознание пытается вытеснить сам факт болезни и все, что с ней связано. Почва уходит из-под ног — так можно охарактеризовать состояние, которое испытываешь.
Диагноз «рак», часто тяжелое лечение и его последствия — все это оставляет глубокие шрамы не только на теле, но и в психике. Например, после химиотерапии у пациентов может возникнуть тотальная алопеция. Часто проводишь параллели между выпадающими волосами и медленной мучительной смертью. Каждая прядь волос, которую видишь на расческе, на подушке после сна, отзывается тяжелой эмоциональной реакцией, только усиливающейся на фоне побочных эффектов химиотерапии.
В этот период многие говорят о чувстве потерянности и опустошения. В итоге резко снижается самооценка и блокируются мысли о будущем. Все это происходит в течение первых двух курсов химиотерапии. Попытки носить головной убор еще больше разочаровывают: кажется, что так ты сообщаешь окружающим о своей беде. А жалость еще сильнее подавляет.
Борьбе с раком мешают усталость и тошнота. Они есть практически у всех пациентов и часто настолько интенсивно выражены, что лишают самостоятельности. Люди неделями не могут подняться и вынуждены лежать в постели. Трудно открыть глаза, встать и пойти в ванную. Нет сил есть, да и аппетита нет, все время тошнит. Каждый последующий курс химиотерапии усиливает эти ощущения. Это очень тяжело для тех, кто до болезни вел активный образ жизни.
Так было и со мной. Недавно ты был полон жизненной энергии, но теперь силы постепенно покидают тело, как будто кто-то или что-то вытягивает их тонкой ниточкой. В это время очень много мыслей, чаще негативных.
Анализируя свои переживания, много думая о том, какие испытания преодолеваешь, начинаешь осознавать, что жизнь — бесценный дар. И этот новый взгляд на жизнь и себя с другой стороны по-новому расставляет приоритеты.
Лечение рано или поздно закончится, силы восстановятся, и тратить их на негативные мысли неправильно. Это должна быть моя, но уже другая жизнь, в которой будет любовь, забота и уважение к себе.
Рак — как черта в жизни, когда полученный опыт помогает решать проблему положительным образом, помогает принять помощь врачей. Хороший контакт с доктором позволяет не просто адаптироваться, приспособиться к болезни, а выйти на другой уровень самовосприятия и повысить самооценку1. Не только физическая, но и в большей степени психологическая адаптация к болезни и побочным эффектам лечения позволяет выстроить новую концепцию существования.
Что происходит, когда основное лечение рака завершено? Борьба не заканчивается. Ты перешагнул черту смертельной болезни. Кому-то повезло, и он свободен от рака, кому-то повезло меньше, есть метастазы и сохраняется риск рецидива. В любом случае первый этап пройден. Конечно, он может быть разным по длительности — от нескольких недель до года и более. Но ты выжил, обрел новый опыт и нового себя.
Начинается следующий период — возвращение. Он состоит из двух этапов:
- раннего — первые два года после диагноза;
- долгосрочного — через пять лет после наступления ремиссии.
Во время лечения у большинства пациентов одинаковые телесные и психологические переживания, но после окончания терапии пути резко расходятся. Многое на этапе возвращения к обычной жизни зависит от личности пациента, от того, насколько болезнь изменила его, сделала сильнее или сломала.
Психологическое восстановление. В этот период можно испытывать самые разные ощущения — от страха рецидива, депрессии, слабости, когнитивных нарушений, боли (физической и душевной) до непреодолимого желания быстрее выйти на работу или всеми способами получить инвалидность.
Выраженность этих мыслей, их присутствие в повседневной жизни колеблются. Они усиливаются к очередному контрольному обследованию, хотя в первые два года после болезни количество визитов к врачу сокращается. Каждое обследование вызывает сильный стресс. Посещение онкодиспансера сопровождается возвратом всех неприятных ощущений, которые были на химиотерапии.
Я понимала, что все хорошо, но ничего не могла сделать с возрастающим страхом и беспокойством перед контрольным обследованием. Это уже как рефлекс.
Даже пятилетний рубеж выживаемости не гарантирует, что рак не вернется. Как и не гарантирует, что физическое и психическое восстановление завершилось. Например, депрессия после постановки диагноза может сохраняться до 10 лет. При этом наибольший риск — у молодых пациентов с семейными конфликтами, низкой социальной поддержкой, нарушениями сна и астенией2.
Несмотря на испытанные трудности, большинство выживших после различных видов рака видят пользу в полученном опыте. Это касается их психосоциальной жизни.
50–80% пациентов после лечения говорят об укреплении и пересмотре межличностных отношений, переоценке жизни и приоритетов, более внимательном и бережном отношении к здоровью.
Возвращение к работе. Пережитый стресс мотивирует изменить что-то в жизни, чтобы избежать угроз, связанных с раком, — как физических, так и психологических. Человек получает бесценный опыт преодоления стресса, а это благоприятный фактор для психологической адаптации в случае рецидива2.
Многие люди возвращаются к работе, но большинство уже не может трудиться так же, как до заболевания. Факторы, которые ограничивают возобновление деятельности:
- выраженный физический дефект;
- пожилой возраст;
- низкий социоэкономический статус;
- тяжелый физический труд.
Но человек не может быть вне социума. Пережив опыт диагностики и лечения рака, ты закаляешься. В этот период переоценка жизни помогает найти другие варианты самореализации, чтобы работа не была источником стресса. Новые виды деятельности дают выжившим возможность сохранить, а порой и поднять самооценку и социальную активность, позволяют отвлечься от болезней2.
Как может проходить восстановление: история Елены
Я врач-невролог, доктор медицинских наук. Работа с пациентами и научные исследования составляли основную часть моей жизни. Это была взаимная любовь, но она сопровождалась постоянным стрессом. Психологическое давление социума, недосыпание, отсутствие отдыха и другие факторы истощали адаптационный резерв, снижали стрессоустойчивость.
Диагноз через восемь месяцев после родов. В июле 2014 года, через восемь месяцев после рождения ребенка, у меня диагностировали рак молочной железы. Третья стадия на фоне саркоидоза, хотя не было никаких симптомов ни со стороны груди, ни со стороны легких.
Удаление молочной железы и части легкого. В конце месяца мне сделали операцию, тотальную мастэктомию, удалили молочную железу с подлежащими тканями и лимфоузлами, а также часть легкого. Операция была довольно калечащая. Но еще в больнице я стала постепенно расширять физическую активность, чтобы предупредить лимфостаз и возможные проблемы с плечевым суставом. Это были ежедневные прогулки в больничном саду.
Еще до болезни я практиковала йогу, поэтому через три недели после операции подключила некоторые асаны на растяжку и дыхание. Нужно было готовиться к тяжелой химиотерапии, она должна была начаться в сентябре. Йога спасала не только физически, но и духовно. Часто даже жить не хотелось, хотя между курсами химиотерапии я пыталась работать: писала статьи, читала лекции, помогала подругам по несчастью.
Борьба с фиброзом. В марте 2015 года начался курс лучевой терапии. Я понимала, что будет мощный фиброз, когда нормальные ткани заменяются рубцовыми, а это приведет к отекам и другим неприятным последствиям. Чтобы ткани оставались эластичными, еще активнее стала заниматься физкультурой и йогой. Добавила упражнения на растяжку, скручивания и перевернутые позы.
Неудачный опыт с париком. В моей ситуации потеря волос не казалась тяжелой утратой. У меня было желание жить, а с волосами или без — уже неважно. Один раз на лекцию я надела парик и чувствовала себя отвратительно. Мне казалось, все видят, что это не мои волосы и какие у меня жуткие темные круги вокруг глаз на фоне бледной кожи лица. На этом мой опыт с париком закончился. В холодное время года я носила стильные шапки, а когда потеплело, ходила лысая. После химиотерапии волосы стали отрастать, и через три месяца уже было подобие очень короткой стрижки.
Стойкая ремиссия. Сегодня я переступила порог пятилетней выживаемости. Могу сказать, что все годы борьбы за жизнь были реальной борьбой. Как врач, я сразу понимала: победить рак очень сложно, но выйти в длительную ремиссию возможно. Для этого нужно изменить свою жизнь, чтобы в ней не было места стрессам и негативным факторам, которые повышают риск рецидива. Занятия спортом дали возможность чувствовать себя здоровым человеком. Ослабленное лечением тело со временем стало более крепким, выносливым, сильным. Йога помогала успокоиться и расслабиться.
Сегодня у меня нет лимфостаза, руки абсолютно одинаковые в объеме, нет ограничений движений плечевого сустава. Важную роль здесь сыграла помощь семьи и коллег, питание, режим, смена работы. Я перестала трудиться в авральном режиме и занялась тем, что для меня важно и интересно. И конечно же, придавала и придает силы семья, особенно маленький мальчик, который должен расти и видеть маму.
Опыт, который дает рак, бесценен, и порой именно он помогает жить дальше.
M-RU-00003364 Июнь 2021
Было полезно?
Мы заботимся о том, чтобы наши материалы содержали актуальную информацию, а также оказывали читателям всю необходимую помощь и поддержку. Сообщите, пожалуйста, была ли эта статья полезна для вас.
Да, было полезно
Нет
Поделиться статьей
Список литературы
Medeiros MB. Perception of women with breast cancer undergoing chemotherapy: a comprehensive analysis. — DOI: 10.1590/0034-7167-2018-0165 / Medeiros MB, Silva RMCRA, Pereira ER, Melo SHDS, Joaquim FL, Santos BMD, Goés TRP // Rev Bras Enferm. — 2019. — № Dec;72(suppl 3). — Р. 103–110.
Stanton, A. L. Life After Diagnosis and Treatment of Cancer in Adulthood / A. L. Stanton, J. H. Rowland, P. A. Ganz // American Psychological Association. — 2015. — Vol. 70, No. 2. — 159–174.
Я врач-невролог, доктор медицинских наук. Работа с пациентами и научные исследования составляли основную часть моей жизни. Это была взаимная любовь, но она сопровождалась постоянным стрессом. Психологическое давление социума, недосыпание, отсутствие отдыха и другие факторы истощали адаптационный резерв, снижали стрессоустойчивость.
Диагноз через восемь месяцев после родов. В июле 2014 года, через восемь месяцев после рождения ребенка, у меня диагностировали рак молочной железы. Третья стадия на фоне саркоидоза, хотя не было никаких симптомов ни со стороны груди, ни со стороны легких.
Удаление молочной железы и части легкого. В конце месяца мне сделали операцию, тотальную мастэктомию, удалили молочную железу с подлежащими тканями и лимфоузлами, а также часть легкого. Операция была довольно калечащая. Но еще в больнице я стала постепенно расширять физическую активность, чтобы предупредить лимфостаз и возможные проблемы с плечевым суставом. Это были ежедневные прогулки в больничном саду.
Еще до болезни я практиковала йогу, поэтому через три недели после операции подключила некоторые асаны на растяжку и дыхание. Нужно было готовиться к тяжелой химиотерапии, она должна была начаться в сентябре. Йога спасала не только физически, но и духовно. Часто даже жить не хотелось, хотя между курсами химиотерапии я пыталась работать: писала статьи, читала лекции, помогала подругам по несчастью.
Борьба с фиброзом. В марте 2015 года начался курс лучевой терапии. Я понимала, что будет мощный фиброз, когда нормальные ткани заменяются рубцовыми, а это приведет к отекам и другим неприятным последствиям. Чтобы ткани оставались эластичными, еще активнее стала заниматься физкультурой и йогой. Добавила упражнения на растяжку, скручивания и перевернутые позы.
Неудачный опыт с париком. В моей ситуации потеря волос не казалась тяжелой утратой. У меня было желание жить, а с волосами или без — уже неважно. Один раз на лекцию я надела парик и чувствовала себя отвратительно. Мне казалось, все видят, что это не мои волосы и какие у меня жуткие темные круги вокруг глаз на фоне бледной кожи лица. На этом мой опыт с париком закончился. В холодное время года я носила стильные шапки, а когда потеплело, ходила лысая. После химиотерапии волосы стали отрастать, и через три месяца уже было подобие очень короткой стрижки.
Стойкая ремиссия. Сегодня я переступила порог пятилетней выживаемости. Могу сказать, что все годы борьбы за жизнь были реальной борьбой. Как врач, я сразу понимала: победить рак очень сложно, но выйти в длительную ремиссию возможно. Для этого нужно изменить свою жизнь, чтобы в ней не было места стрессам и негативным факторам, которые повышают риск рецидива. Занятия спортом дали возможность чувствовать себя здоровым человеком. Ослабленное лечением тело со временем стало более крепким, выносливым, сильным. Йога помогала успокоиться и расслабиться.
Сегодня у меня нет лимфостаза, руки абсолютно одинаковые в объеме, нет ограничений движений плечевого сустава. Важную роль здесь сыграла помощь семьи и коллег, питание, режим, смена работы. Я перестала трудиться в авральном режиме и занялась тем, что для меня важно и интересно. И конечно же, придавала и придает силы семья, особенно маленький мальчик, который должен расти и видеть маму.
Опыт, который дает рак, бесценен, и порой именно он помогает жить дальше.
M-RU-00003364 Июнь 2021
Было полезно?
Мы заботимся о том, чтобы наши материалы содержали актуальную информацию, а также оказывали читателям всю необходимую помощь и поддержку. Сообщите, пожалуйста, была ли эта статья полезна для вас.
Список литературы
Medeiros MB. Perception of women with breast cancer undergoing chemotherapy: a comprehensive analysis. — DOI: 10.1590/0034-7167-2018-0165 / Medeiros MB, Silva RMCRA, Pereira ER, Melo SHDS, Joaquim FL, Santos BMD, Goés TRP // Rev Bras Enferm. — 2019. — № Dec;72(suppl 3). — Р. 103–110.
Stanton, A. L. Life After Diagnosis and Treatment of Cancer in Adulthood / A. L. Stanton, J. H. Rowland, P. A. Ganz // American Psychological Association. — 2015. — Vol. 70, No. 2. — 159–174.
