Какие виды системной терапии применяют при гепатоцеллюлярной карциноме

При гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК) в качестве системного лечения применяют иммунотерапию, таргетную терапию и их комбинации. Обычная химиотерапия в стандарт лечения ГЦК не входит.

Системная терапия нужна не всем пациентам с ГЦК ¹. На ранних стадиях основными методами лечения могут быть операция, трансплантация печени или локальное разрушение опухоли. При распространенном процессе тоже могут применять методы, воздействующие непосредственно на опухолевые очаги в печени.

Лекарственное лечение рассматривают, если:

• опухоль нельзя удалить или разрушить локальными методами;
• местное, или локорегионарное, лечение не подходит из-за количества, размеров или расположения очагов;
• опухоль прорастает в крупные сосуды;
• выявлены метастазы за пределами печени;
• заболевание продолжает прогрессировать после ранее проведенного лечения.

Системная терапия не всегда заменяет операцию. Решение зависит от конкретной клинической ситуации. Например, при рецидиве заболевания иногда можно повторно применить хирургический или локорегионарный метод. В других случаях более подходящим вариантом становится лекарственная терапия.

Если на фоне системного лечения опухоль заметно уменьшается или сокращается количество очагов, врачи могут повторно обсудить возможность операции или локального воздействия на опухоль ¹.

После удаления ГЦК системную противоопухолевую терапию в качестве стандартного профилактического лечения обычно не назначают. Человек остается под наблюдением, а дальнейшая тактика зависит от результатов контрольных обследований ¹.

При ГЦК врачам необходимо одновременно оценивать опухоль и состояние печени. Один и тот же вариант лечения может подходить при сохранной функции печени и слишком рискован при ее выраженном нарушении.

При выборе терапии учитывают:

• распространенность опухолевого процесса;
• наличие опухолевого тромба в сосудах печени;
• наличие метастазов;
• функцию печени;
• общее состояние человека;
• ранее проведенное лечение и его переносимость;
• сопутствующие заболевания;
• риск кровотечения;
• наличие аутоиммунных заболеваний или пересаженного органа.

У многих людей заболевание развивается на фоне цирроза печени. Поэтому при некоторых схемах особенно важно заранее оценить состояние вен пищевода и желудка. Из-за цирроза они могут расширяться, а препараты, подавляющие образование новых сосудов, способны повышать риск кровотечения. Поэтому до начала лечения врач может назначить обследование и при необходимости сначала провести профилактику кровотечения ¹.

Современное лекарственное лечение ГЦК включает несколько групп препаратов. Они различаются механизмом действия, способом применения, возможными нежелательными реакциями и ограничениями.

Иммунотерапия. Иммунная система способна распознавать измененные клетки и уничтожать их. Однако опухоль может использовать специальные контрольные сигналы, которые ослабляют иммунную реакцию и помогают ей избегать атаки ².

Ингибиторы иммунных контрольных точек блокируют такие сигналы и восстанавливают активность иммунных клеток против опухоли. При ГЦК применяют препараты, воздействующие на контрольные точки PD-1, PD-L1 и CTLA-4 ^{1, 2}.

Иммунотерапию могут назначать:

• в составе комбинации с таргетной терапией;
• в виде комбинации двух ингибиторов разных контрольных точек;
• в отдельных случаях — как самостоятельный метод лечения.

Иммунотерапия не воздействует на опухоль напрямую. Она усиливает работу иммунной системы, поэтому могут возникать связанные с этим нежелательные реакции, например воспаление кожи, кишечника, печени, легких, щитовидной железы и других органов.

Таргетная антиангиогенная терапия. Для роста опухоли необходимы кислород и питательные вещества. Чтобы получать их, опухолевые клетки запускают образование новых кровеносных сосудов — этот процесс называется ангиогенезом.

Важную роль в нем играет группа белков под названием «факторы роста эндотелия сосудов» — VEGF. Таргетные препараты могут блокировать сам VEGF, его рецепторы или сигналы, которые он запускает.

При ГЦК применяют две основные группы терапии:

• Моноклональные антитела. Они связываются с VEGF или одним из его рецепторов и мешают передаче сигнала, необходимого для образования новых сосудов.
• Мультикиназные ингибиторы. Это препараты, которые одновременно блокируют несколько белков, участвующих в росте опухолевых клеток и формировании сосудов. Обычно их принимают внутрь.

Возможные нежелательные реакции зависят от конкретной группы. К ним могут относиться повышение артериального давления, кровотечения, нарушения заживления ран, появление белка в моче, диарея, утомляемость и кожная реакция на ладонях и стопах.

Наличие нежелательных реакций не всегда означает, что лечение придется полностью прекратить. Врач может назначить поддерживающую терапию, временно сделать перерыв или скорректировать дозу препаратов, для которых это предусмотрено.

Комбинация иммунотерапии и антиангиогенной терапии. Один из современных вариантов первой линии лечения ГЦК сочетает два механизма.

Антиангиогенный компонент ограничивает образование сосудов и изменяет среду вокруг опухоли. Иммунотерапия помогает иммунным клеткам распознавать и атаковать опухоль. Благодаря этому сочетание может воздействовать сразу на несколько механизмов развития заболевания ^1–3.

Однако такой вариант подходит не всем. Его применение может быть ограничено при высоком риске кровотечения, недавно перенесенном тромбозе, некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях и других состояниях.

Перед началом лечения врач сопоставляет ожидаемую пользу с риском осложнений. Более интенсивная комбинация не является автоматически лучшим выбором для любого человека.

Двойная иммунотерапия. Еще один современный подход — сочетание двух ингибиторов иммунных контрольных точек, воздействующих на разные сигнальные механизмы.

Один компонент помогает активировать иммунные клетки на ранних этапах иммунного ответа, другой поддерживает их способность распознавать опухолевые клетки непосредственно в опухолевой ткани.

Двойная иммунотерапия может применяться уже в первой линии лечения, если опухоль нельзя удалить или она распространилась ^{1, 3}.

Иммунотерапия одним препаратом. Врач может назначить иммунотерапию без второго иммунного или антиангиогенного компонента.

Такой вариант выбирают при наличии противопоказаний к комбинированному лечению, определенных нарушениях функции печени или в последующих линиях терапии.

Словом «химиотерапия» часто называют любое лекарственное лечение рака, но это неправильно. Таргетная и иммунотерапия относятся к системному противоопухолевому лечению, однако действуют иначе, чем химиопрепараты.

При типичной ГЦК стандартную системную химиотерапию не используют. Эти лекарства недостаточно эффективны при ГЦК, а при циррозе могут дополнительно повышать риск тяжелых осложнений и ухудшения функции печени ^{1, 2}.

При этом химиотерапевтический препарат может применяться при локорегионарном лечении. Это не системная химиотерапия. Во время процедуры препарат вводят непосредственно в сосуды, питающие опухоль, а кровоток в них перекрывают.

Подходы к другим злокачественным опухолям печени отличаются: при некоторых из них системная химиотерапия применяется.

Системную терапию можно проводить, только если печень может работать. Если цирроз слишком выражен, риск может быть больше, чем польза от лечения. В такой ситуации врач сначала оценивает, можно ли скорректировать осложнения цирроза, и только потом решает вопрос о лечении ГЦК.

Некоторые варианты терапии могут быть ограничены:

• при высоком риске кровотечения из расширенных вен пищевода или желудка;
• после недавнего значимого кровотечения или тромбоза;
• при плохо контролируемых сердечно-сосудистых заболеваниях;
• при аутоиммунном заболевании, когда нужно лечение с подавлением иммунитета;
• после трансплантации органа;
• при выраженном ухудшении функции печени или общего состояния.

Во время лечения человек регулярно сдает анализы крови и проходит КТ или МРТ. Врач оценивает:

• уменьшаются ли опухолевые очаги;
• появляются ли новые;
• сохраняется ли функция печени;
• как человек переносит лечение.

Системную терапию обычно продолжают, пока удается контролировать заболевание и нет неприемлемых осложнений. Даже если опухоль не уменьшилась, ее длительная стабилизация может означать, что лечение действует.

M-RU-00017743 июль 2026 г.