Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени — «тихий убийца»?

Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП) — это общее название для целой группы состояний. Понятие включает как относительно «легкое» нарушение — стеатоз, при котором в клетках печени накапливается избыток жира, — так и более серьезные формы: стеатогепатит и стеатогепатит с фиброзом и циррозом печени ¹. Эти термины обозначают состояния, при которых нарушена нормальная структура органа ².

О терминах. Раньше это заболевание называли неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Сейчас используется более точное название, которое подчеркивает связь болезни с обменом веществ, — метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП). В 2023 году международное профессиональное сообщество предложило еще одно обновление номенклатуры: вместо «жировой» — «стеатотическая» болезнь печени (как менее стигматизирующий термин). Поэтому вам может встретиться название метаболически-ассоциированная стеатотическая болезнь печени (МАСБП). Важно понимать, что у новых терминов есть собственные диагностические критерии, поэтому полностью равнозначными прежнему названию их считать нельзя ³.

МАЖБП — самое частое заболевание печени в мире. По современным оценкам, его признаки имеются примерно у трети взрослого населения планеты, причем распространенность продолжает расти ⁴. Прогнозируют, что в ближайшие годы болезнь может стать одной из ведущих причин трансплантации печени ².

Россия не исключение. По данным крупных отечественных исследований, распространенность болезни заметно увеличилась за последнее десятилетие: если в середине 2000-х она оценивалась примерно в 27%, то к середине 2010-х — уже около 37% ¹. По данным исследования ЭССЕ-РФ-2 (2022), распространенность составила около 38,5% у мужчин и 26% у женщин трудоспособного возраста ⁵.

МАЖБП — это мультисистемное заболевание: нарушение работы печени отражается на всем организме. Болезнь тесно связана с сахарным диабетом 2 типа, сердечно-сосудистыми заболеваниями, хронической болезнью почек, а также с повышенным риском рака печени и рядом других социально значимых патологий ⁶.

Известно, что ожирение и сахарный диабет 2 типа повышают риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (самой частой формы рака печени), хотя точные механизмы этой связи до конца не изучены ⁷. Среди людей с сахарным диабетом 2 типа и ожирением болезнь встречается очень часто — более чем в 90% случаев ⁶.

Ученые предполагают, что в развитии рака печени участвует сразу несколько механизмов:

Во-первых, избыточное накопление жира в клетках печени (гепатоцитах) меняет обмен веществ и химические процессы внутри клетки, что со временем способно приводить к ее опухолевой трансформации ⁸.

Во-вторых, само по себе хроническое воспаление становится пусковым фактором повреждений ДНК и запуска онкологического процесса ⁷.

Схематично «путь» печени от здорового состояния к раку можно представить так:

Важно: в части случаев болезнь способна сразу проявиться более тяжелой формой, минуя «легкие» стадии, а рак печени иногда развивается даже без предшествующего цирроза ⁹.

Как уже сказано, МАЖБП объединяет несколько состояний, каждое из которых может быть следующей, более тяжелой стадией: стеатоз → стеатогепатит → фиброз → цирроз. При стеатозе жир накапливается в гепатоцитах; при стеатогепатите к этому добавляется воспаление; при циррозе происходит необратимая перестройка всей ткани печени ¹. Не у всех пациентов заболевание проходит все стадии последовательно. У части людей стеатоз может сохраняться стабильным на протяжении многих лет, тогда как у других воспаление и фиброз прогрессируют значительно быстрее.

Механизм развития болезни сложен и многофакторен. Считается, что ключевой пусковой фактор — инсулинорезистентность (снижение чувствительности тканей к инсулину), которая ведет к повышению уровня глюкозы в крови ². В основе болезни также лежит нарушение энергетического обмена между печенью, мышцами и жировой тканью ¹⁰.

Главная проблема — избыточное поступление жира в печень. Это происходит по нескольким причинам: либо с пищей поступает слишком много жира (что нередко бывает при ожирении), либо жир чрезмерно активно высвобождается из жировой ткани, и печень не успевает перерабатывать поступающие жирные кислоты. Дополнительно может нарушаться выведение жиров ². При стеатогепатите подключается воспалительный механизм: усиливается выработка провоспалительных веществ ¹⁰.

Ключевые факторы риска ¹:

• ожирение;
• сахарный диабет 2 типа;
• повышение уровня инсулина и глюкозы в крови;
• дислипидемия (нарушение жирового обмена);
• артериальная гипертензия.

Болезни печени называют «тихими убийцами», потому что долгое время они протекают бессимптомно или со стертыми проявлениями. При МАЖБП единственными жалобами нередко бывают незначительный дискомфорт в правом подреберье, а также повышенная утомляемость и слабость ¹.

При длительном прогрессировании вплоть до цирроза может развиться синдром портальной гипертензии (повышение давления в воротной вене). Его характерные признаки ¹:

• асцит (увеличение живота из-за скопления жидкости);
• увеличение селезенки;
• варикозное расширение вен пищевода, геморроидальных и околопупочных вен.

Лучше всего, если болезнь будет выявлена задолго до появления этих осложнений.

Для диагностики используют лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторная диагностика. Базовый метод — биохимический анализ крови. При заболевании могут повышаться (обычно в 2–5 раз) «печеночные» ферменты — аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), щелочная фосфатаза ¹¹. Поскольку болезнь связана с обменом жиров, часто меняются и показатели липидного профиля. Важно понимать, что такие изменения, как повышение триглицеридов или снижение «хорошего» холестерина (ЛПВП), — это маркеры сопутствующих метаболических нарушений, а не диагноз болезни печени сам по себе ¹¹.

Существуют и специальные расчетные тесты на основе анализа крови, которые комплексно оценивают несколько показателей (АЛТ, АСТ, ГГТП, билирубин, глюкозу и др.) с учетом пола, роста и веса пациента и помогают косвенно оценить выраженность фиброза и стеатоза ¹³.

Инструментальная диагностика. Применяют ¹:

• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• эластометрию (эластографию) печени;
• компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографию;
• биопсию печени.
• КТ и МРТ используют нечасто из-за стоимости. УЗИ хорошо выявляет выраженные изменения (например, цирроз), но не всегда точно распознает стеатоз ¹².

Перспективный и относительно новый метод — эластометрия: она измеряет «жесткость» печени по скорости упругой волны, занимает всего несколько минут и точнее, чем УЗИ, в оценке выраженности фиброза. Это один из основных методов неинвазивной диагностики. Ее информативность может снижаться при выраженном ожирении и очень высоких значениях АЛТ и АСТ ¹³.

Биопсия печени по-прежнему считается наиболее точным методом и в спорных случаях остается «золотым стандартом». Однако в большинстве ситуаций диагноз удается установить неинвазивно — с помощью анализов крови, расчетных индексов и эластометрии, поэтому биопсия требуется далеко не всем ¹¹.

Учитывая растущую распространенность болезни и множество связанных с ней состояний, лечение важно начинать сразу после установления диагноза ¹.

Долгое время лечение сводилось к изменению образа жизни и коррекции сопутствующих заболеваний. В последние годы в мире появились первые лекарственные препараты, специально разработанные для лечения стеатогепатита с фиброзом. Однако такие средства доступны не во всех странах, имеют строгие показания к применению и не заменяют изменение образа жизни, которое по-прежнему остается основой лечения. Назначать подобную терапию может только врач ¹.

Если у пациента есть избыточная масса тела или ожирение, одной из ключевых целей лечения становится снижение массы тела. Именно это часто помогает преодолеть инсулинорезистентность. Доказано, что даже умеренное похудение (примерно на 5%) улучшает биохимические показатели (АЛТ, ЩФ, ГГТП) ¹⁴, а снижение веса более чем на 10% способно остановить прогрессирование стеатогепатита ¹⁵.

Снизить вес можно разными путями, но основой всегда служат питание и физическая активность. Высокую эффективность при МАЖБП показала средиземноморская диета: на фоне такого рациона быстрее улучшаются показатели печени ¹⁶.

В части случаев врач может дополнительно назначить лекарственные средства — например, влияющие на уровень сахара в крови, на жировой обмен или помогающие снизить вес. При тяжелом ожирении рассматривают эндоскопические методики (например, уменьшающие объем желудка) или бариатрическую операцию. Чем инвазивнее вмешательство, тем строже показания к нему — решение всегда принимает врач индивидуально ^{1, 17}.

Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени — частое и потенциально опасное заболевание, которое долго остается незаметным, но способно привести к угрожающим жизни состояниям, включая рак печени. Предотвратить тяжелые осложнения вполне реально: для этого важно регулярно контролировать ключевые показатели крови и корректировать образ жизни.

M-RU-00001952 июль 2026 г.