Пересадка печени — самое радикальное средство лечения рака печени

Трансплантация или пересадка печени — это хирургическая операция, при которой поврежденный орган заменяется на здоровую печень от живого или мертвого донора. Это наиболее эффективная стратегия в лечении хронических болезней печени вроде прогрессирующего цирроза, а также злокачественных и доброкачественных опухолей¹.

У пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) отдаленные результаты операции зависят от стадии опухоли и степени ее вторжения в сосуды печени.

Существуют так называемые «золотые стандарты», по которым пациент с ГЦК признается подходящим для трансплантации — «миланские критерии» и «барселонская классификация». Их соблюдение повышает шансы на долгую жизнь без рецидива. Но есть мнение и о том, что эти критерии слишком уж строги, многие пациенты с ГЦК им не соответствуют и, как следствие, лишаются шансов на трансплантацию².

Трансплантации органов бывают ортотопическими и гетеротопическими. В первом случае орган или ткань помещают на место удаленного органа или ткани. Во втором орган или ткань оказываются на несвойственном им месте ³.

Первую ортотопическую пересадку печени в СССР провели в 1990 году в Центре хирургии им. Петровского. Основную роль в подготовке и реализации программы сыграл хирург С. В. Готье, ныне главный трансплантолог Министерства здравоохранения РФ. По словам академика Готье, в России ежегодно проводят около 300 пересадок печени (в 20 раз меньше, чем в США) ³.

Сегодня российские пациенты становятся кандидатами на трансплантацию печени (ТП), если ожидаемая продолжительность жизни без этой операции составляет менее года, а качество жизни из-за болезни является неприемлемым. Чаще всего это пациенты с циррозом, но также с острой печеночной недостаточностью и ГЦК. Операции проводятся в специализированных трансплантационных центрах. Считается, что ТП необходимо провести до развития у пациента угрожающих жизни системных осложнений ⁴.

Донором печени может стать близкий родственник, также органы забираются у доноров и посмертно, если при жизни человек не подписал заявления о том, что он возражает против использования своих органов после смерти. Об этом говорит статья 47 закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» ⁵.

Но для успеха пересадки крайне важно, чтобы донор соответствовал определенным критериям по возрасту, состоянию здоровья, а также по биологической совместимости с реципиентом ⁶.

Родственные ТП проводятся достаточно часто. Печень является уникальным органом, так как даже небольшой фрагмент, пересаженный от донора к реципиенту, со временем разрастается до полноценного размера ⁶.

В 1980-е годы в среде онкологов распространилось мнение, что трансплантация печени является лучшим методом лечения ГЦК. Хирурги начали выполнять операцию при любой возможности, не оглядываясь на стадию заболевания и распространенность опухоли. Результаты такого подхода оказались крайне неудовлетворительными — частота рецидивов была высокой. Стало ясно, что операция подходит далеко не каждому пациенту с раком печени. В 1996 году профессор Миланского университета Винченцо Маццаферро опубликовал результаты своих наблюдений, которые стали основой «миланских критериев». Он показал, что трансплантация печени эффективна у пациентов с ГЦК, у которых:

• Один очаг опухоли в печени диаметром не более 5 см; или
  
  
• не более трех очагов в печени, каждый из которых диаметром не более 3 см.
  
  
• При этом опухоль не должна проникать в кровеносные сосуды.
  
  
  

При соблюдении миланских критериев 75  % пациентов живут более четырех лет после операции.

Для попадания в лист ожидания трансплантации пациент с ГЦК и циррозом должен соответствовать не только «миланским критериям», но и «барселонской классификации». Она учитывает степень тяжести цирроза печени по шкале Чайлда—Пью ².

Шкала делит цирроз на пять параметров, и по каждому из них степень тяжести оценивается по сумме баллов от 1 до 3. После подсчета всех этих параметров выставляется класс цирроза — А, В или С ⁸. При классе цирроза С (10–15 баллов) даже удовлетворяющие «миланским критериям» пациенты с ГЦК считаются неподходящими для ТП. Это связано с повышенной сложностью данных операций и их высокой стоимостью, а также дефицитом доноров. Эксперты полагают, что если вероятность пятилетней выживаемости пациента с ГЦК после ТП низка, то операцию ему проводить не стоит. Донорские органы должны использоваться максимально эффективно ².

Столь жесткие критерии значительно сокращают количество пациентов с ГЦК, которые могли бы надеяться на ТП. Но эти критерии могут ослабнуть в ближайшее время. Проведенные в последние 15 лет исследования показывают, что схожих результатов по пятилетней выживаемости можно добиться и при опухолях до 7 см в диаметре. Да и не только размеры опухолей и их количество влияют на выживаемость после ТП — важны морфология и биология злокачественных новообразований, а также уровень их агрессивности, который можно определить по показателям онкомаркеров (альфа-фетопротеинов) и результатам динамического наблюдения после системной терапии ².

И все же, чем меньше размер опухоли, тем выше шансы на отдаленный успех ТП. А значит, огромное значение приобретает своевременный скрининг. Сегодня пациенты из групп риска (цирроз печени, вирусные гепатиты, НАЖБП) все чаще проходят через регулярные обследования, позволяющие выявлять ГЦК на ранней стадии ⁹. Исследования доказывают, что ежегодная заболеваемость раком печени у пациентов с циррозом составляет 3–6 %. Если опухоль небольшого размера поддается резекции, то есть удалению, то чаще проводят именно такую хирургическую операцию. На деле оказывается, что хирург может выполнить частичное удаление печени только в 30 % случаев, и даже после этого рецидив наступает у 57 % пациентов. По сравнению с резекцией, трансплантация печени показывает более высокие результаты ².

В Европе около 12 % пересадок печени теперь проводится в связи со злокачественными опухолями. Уровень послеоперационной смертности при таких операциях — 8 % ⁸.

В 2022 году в России операции по пересадке печени проводились в 31 медицинском учреждении. Наибольшее количество операций хирурги выполнили в Национальном медицинском исследовательском центре трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова (166 операций) и Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, где было выполнено более 100 трансплантаций за год. Всего за 2022 год было проведено 659 пересадок печени. Пациенты получили лечение не только в медицинских центрах Москвы и Санкт-Петербурга, но и в Новосибирске, Самаре, Нижнем Новгороде, Казани и других городах ¹⁰.

Ортотопическая трансплантация печени — высокоэффективный метод лечения ГЦК. Причем с его помощью теоретически можно, что называется, сразу убить двух зайцев, избавив человека не только от опухоли, но и от цирроза. Обе патологии удаляются из организма вместе с пораженным органом ².

Но пройти через ТП, к сожалению, могут далеко не все пациенты с ГЦК.

Проведение трансплантаций ограничено жесткими критериями, а также дефицитом донорских органов. Даже если пациент соответствует критериям, он может долго ожидать подходящий для него донорский орган. А чем больше проходит времени, тем интенсивнее прогрессирует рак.

Результаты ТП зависят от того, насколько своевременно была выявлена ГЦК. Пациентам из групп риска необходимо каждые полгода проходить обследования, чтобы вовремя выявить новообразование.

Чем раньше это будет сделано, тем выше вероятность попадания в лист ожидания на ТП, своевременного проведения этой операции и ее хороших отдаленных результатов.

M-RU-00016344 Апрель 2024