Резекция печени при онкологических заболеваниях

Печень — уникальный орган, обладающий способностью к самовосстановлению (регенерации) после травмы или хирургического вмешательства с удалением части органа ¹^, ³.

Установлено, что печень способна восстанавливать свой объем даже после удаления значительной ее части. Ключевое значение имеет достаточный объем остающейся (функционирующей) ткани:

• при сохранной функции печени допустимая будущая остаточная печень (future liver remnant, FLR) обычно составляет не менее 20–30% объема органа;
• при стеатозе, фиброзе, циррозе или предшествующей химиотерапии требуется больший остаточный объем» ¹^, ³.

Активная регенерация начинается уже в первые сутки, а основное восстановление объема происходит в течение нескольких недель ³.

Хорошая способность печени к самовосстановлению позволяет удалить довольно большую ее часть при патологии, в частности при злокачественных новообразованиях.

При резекции печени хирург удаляет не только измененную, но и часть окружающей здоровой ткани (с формированием так называемого края резекции); при ряде опухолей дополнительно удаляют ближайшие лимфатические узлы ¹.

Резекцию могут проводить пациентам со следующими заболеваниями:

• первичные опухоли печени: гепатоцеллюлярная карцинома, внутрипеченочная холангиокарцинома и другие ^{2, 5};
  
• метастазы других опухолей: чаще резекцию печени проводят при метастазах колоректального рака, нейроэндокринных опухолей, некоторых других образованиях ^{5, 6}.

Для того чтобы понять, нужна ли резекция, врач оценивает размер и расположение опухоли, количество очагов, состояние печени, наличие метастазов в других органах.

Резекцию печени проводят, если опухоль технически удалима, нет отдаленных метастазов (либо они также резектабельны), а размеры и расположение образования позволяют удалить его, сохранив достаточный объем функционирующей печени без риска развития печеночной недостаточности ^{2, 6}.

В зависимости от того, какую часть печени удаляют, различают несколько видов операций ⁷:

Гемигепатэктомия

Удаление доли печени

Сегментэктомия

Удаление какого-то одного сегмента печени

Атипичные резекции

Удаление части сегмента или нескольких частей не в их анатомических границах. Чаще всего этот вариант используют при удалении метастазов


В части случаев резекцию печени проводят через большой разрез, обеспечивающий доступ к пораженным участкам печени; после такой операции остается довольно заметный рубец. Вместе с тем сегодня все шире применяются малоинвазивные методики — лапароскопические и роботические резекции, при которых вмешательство выполняется через небольшие разрезы на передней брюшной стенке; в отобранных случаях они сопровождаются меньшей кровопотерей и более быстрым восстановлением ⁷.

Независимо от метода резекцию печени проводят под общей анестезией. Это технически сложная операция. В печени много сосудов, и она может сильно кровоточить, поэтому хирург должен владеть навыками, позволяющими минимизировать повреждение сосудов и останавливать кровотечение.

Как и к любому оперативному вмешательству, к резекции печени пациента тщательно готовят. Подготовка включает несколько этапов, среди которых ²:

• оценка состояния сердца, легких, проведение анализов крови и функционального резерва печени;
• коррекция сопутствующих заболеваний — важно контролировать хронические патологии, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.;
• отмена ряда лекарственных препаратов по согласованию с врачом.

Иногда перед резекцией целесообразно проводить лекарственное противоопухолевое или лучевое лечение, чтобы уменьшить размер опухоли, упростить операцию и повысить ее эффективность ²^, ⁶. В ряде ситуаций при недостаточном объеме предполагаемого остатка печени предварительно выполняют процедуры, стимулирующие рост здоровой части органа (например, эмболизацию воротной вены) ⁶.

Конкретные рекомендации, в том числе период, в течение которого необходимо отказаться от приема пищи и воды, врач выдает накануне операции.

Первые несколько суток после операции пациент находится в отделении реанимации. После того как самые сложные первые дни миновали, пациента переводят в хирургическое отделение. Начиная со 2–3-го дня, вводят питание.

В зависимости от масштаба операции и общего состояния пациент может находиться в хирургическом отделении от 5 до 14 дней. При осложнениях может потребоваться более длительное лечение в стационаре. В это время пациенту перевязывают рану и делают анализы крови, чтобы оценить функцию печени и состояние в целом.

Как правило, после операции устанавливают дренаж — специальную трубку, по которой из брюшной полости выводится жидкость. Врач ежедневно оценивает количество отделяемого и принимает решение, можно убрать дренаж или нет. К моменту выписки дренаж обычно удаляют.

Риски осложнений при резекции печени зависят от объема операции, функции печени и состояния пациента.

Наиболее распространенные осложнения ⁸^, ⁹:

• кровотечение во время и после операции;
• состояния, связанные с нарушением свертывания крови, — тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии;
• желчеистечение;
• печеночная недостаточность;
• асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости) и др.

Возможны и осложнения, связанные с сопутствующими заболеваниями пациента, такие как пневмония, инфекции мочевых путей и другие проблемы.

О развитии осложнений могут свидетельствовать следующие признаки:

• повышение температуры тела;
• отделение гнойного содержимого из послеоперационной раны;
• появление желтушности кожи, слизистых оболочек или белков глаз;
• отечность ног, особенно если она возникает резко и с одной стороны;
• внезапное появление одышки;
• появление или усиление болей, особенно в правом подреберье.

Обычно в первый день после операции пациенту могут рекомендовать только пить воду в небольшом количестве. Постепенно, начиная со 2–3-го дня после операции, при отсутствии каких-либо осложнений, вводят питание и расширяют ассортимент блюд. Как правило, через несколько недель после операции пациент возвращается к привычному рациону.

Уход за раной зависит от того, какой разрез был сделан во время операции. Если проводилась лапароскопическая операция, разрезы почти не требуют ухода — через несколько дней их уже прекращают обрабатывать.

Если же был проведен большой разрез, необходимы ежедневные перевязки с обработкой раны антисептиками. Обычно швы снимают через 10–14 дней после операции. После этого в большинстве ситуаций специального ухода за раной не требуется.

При покраснении кожи вокруг операционной раны, болезненности при касании, а также появлении выделений из нее следует незамедлительно обратиться к хирургу.

Обычно уже через несколько дней после операции можно принимать душ. При этом с областью разреза нужно обращаться деликатно, не тереть ее мочалкой и т. д.

После операции врач может назначить химиотерапию или другие варианты системного лечения. Решение в каждом конкретном случае индивидуально и зависит от диагноза, распространенности болезни, общего состояния и сопутствующих заболеваний пациента, а также от результатов гистологического исследования ².

В некоторых случаях могут применяться локальные методы терапии. Так, пациентам с небольшой опухолью (как правило, до 3 см в диаметре) при невозможности резекции могут рекомендовать аблацию злокачественного очага; при размере очага до 2 см результаты аблации могут быть сопоставимы с результатами хирургического удаления ². Так называют методику прямого направленного разрушения ткани опухоли за счет воздействия на нее термическим, химическим или электрохимическим способом. К термическим видам аблации относят лазерную, микроволновую, радиочастотную, ультразвуковую — при этом происходит разрушение опухоли высокими температурами, а также криодеструкцию, когда на нее воздействуют очень низкой температурой ¹⁰.

Аблацию (в литературе встречается и термин «абляция») проводят разными способами в зависимости от размера, расположения и формы опухоли. Самые распространенные техники — воздействие радиочастотным током и микроволновым излучением ^{2, 10}.

Резекция печени — сложная операция, при которой могут удалять различный объем ткани печени: от небольшого участка до значительной части органа (в здоровой печени — до 70 %). В ряде случаев это основной метод лечения, однако при большом размере образования, а также метастазах некоторых злокачественных опухолей резекция печени не позволяет справиться с болезнью.

Решение о целесообразности резекции принимает онкологический консилиум с учетом анамнеза, истории болезни, результатов обследований и состояния пациента.

M-RU-00010175 июль 2026 г.