Клинические рекомендации по ведению пациента с раком легкого: что это такое и зачем они нужны

Многие века при лечении пациентов врачи опирались на собственный опыт и опыт наставников, их учивших. Именно так формировались так называемые «медицинские школы».

Постепенно пациентов, врачей и методов лечения становилось все больше, стало ясно, что собственный или чужой опыт, переданный на словах, — не самый надежный источник информации. Сознанию любого человека свойственны когнитивные искажения — неверная интерпретация фактов, склонность запоминать только то, что нам кажется важным. Более того, бывают даже ложные воспоминания¹! Появилась потребность в документальном подтверждении врачебного опыта.

Кроме того, в XX веке медицина начала стремительно развиваться: стали появляться новые методики лечения, новые лекарства. Особенно богатым на новые открытия стал конец прошлого века: после расшифровки генома человека появились таргетная и иммунотерапия, которые все активнее вытесняют традиционные химиопрепараты.

Необходимость четко понимать, насколько эффективен предложенный новый метод лечения, привела к появлению доказательной медицины. Это значит, что до внедрения того или иного метода в практику он проходит серию исследований на огромном количестве испытуемых, во время которых специалисты проверяют его безопасность и эффективность — действительно ли новый способ лечения лучше уже имеющихся. По мере накопления данных об эффективности тех или иных методов лечения стали появляться клинические рекомендации (другое название — «протоколы лечения» или, в англоязычной литературе, guidelines.)

Клинические рекомендации (КР) — это документ, который описывает методы лечения того или иного заболевания, основанные на данных доказательной медицины. Нисколько не умаляя важности личного опыта конкретного врача, клинические рекомендации призваны дать ему оптимальный алгоритм ведения больного и помочь принять правильное решение в конкретной ситуации у конкретного человека². Они описывают возможные действия специалиста, начиная с выбора оптимальных методов диагностики при подозрении на болезнь и заканчивая реабилитацией.

Клинические рекомендации создаются по конкретному заболеванию во всех областях медицины: в кардиологии, онкологии, неврологии и т.д. Нет общих КР по «онкологии», но есть КР по ведению пациентов с меланомой кожи, раком мочевого пузыря, молочной железы, легкого и т.д. Эксперты постоянно (не реже 1 раза в 3 года, а при появлении новых данных и чаще) пересматривают клинические рекомендации и совершенствуют их с учетом новых научных данных³. Так, последние отечественные рекомендации по раку легкого датированы 2022 годом, предыдущие были изданы в 2021 году.

Найти новые КР совсем несложно: для этого нужно зайти на ресурс Минздрава РФ либо в любом поисковике просто вбить запрос «Клинические рекомендации по раку легкого (или другому интересующему заболеванию)».

Клинические рекомендации — это квинтэссенция научно обоснованных знаний по конкретному заболеванию, представленная в виде четкого алгоритма, помогающего доктору принять оптимальное для конкретного больного решение. Создаются клинические рекомендации для врачей, но ознакомиться с ними может каждый.

Процесс разработки или пересмотра уже существующих клинических рекомендаций регламентирован Федеральным законом № 489-ФЗ. Рассмотрим на примере рака легкого, как это происходит³.

Первоначально Министерство здравоохранения формирует список заболеваний для разработки либо пересмотра уже существующих клинических рекомендаций. Несомненно, рак легкого входит в их число³.

Затем на базе медицинской профессиональной некоммерческой организации (в случае онкозаболеваний — на базе «Ассоциации онкологов России») создают рабочую группу — коллектив врачей разных специальностей, участвующих в лечении больных с раком легкого. Это торакальные онкологи, химиотерапевты, радиологи, реабилитологи, эпидемиологи, врачи клинико-лабораторной и функциональной диагностики и другие специалисты. Рабочая группа, опираясь на последние данные доказательной медицины, коллегиально создает клинические рекомендации. При этом не забывая о критериях, установленных Минздравом³.

После составления/пересмотра КР их очень тщательно изучает научно-практический совет Минздрава РФ, который состоит из ведущих научных работников отечественного здравоохранения. Совет может принять, отклонить или отправить предложенные рекомендации на доработку³. После одобрения совета их утверждает Ассоциация онкологов России, а затем они в свободном доступе выкладываются на официальном сайте Министерства здравоохранения РФ. То есть клинические рекомендации — это не какой-то секретный документ, а общедоступная информация³, с которой при желании может ознакомиться и пациент.

Чтобы не было путаницы, в России утверждаются только ОДНИ рекомендации по конкретному заболеванию. Пересматриваются они не реже чем раз в три года². В случае рака легкого инициировать пересмотр КР может Минздрав РФ, Ассоциация онкологов России либо главный внештатный онколог.

Будучи научным документом, клинические рекомендации содержат ряд обязательных разделов, делающих их структуру практически одинаковой для большинства онкозаболеваний. Рассмотрим ее на примере рекомендаций по диагностике и лечению рака легкого.

Рекомендации по ведению пациентов с раком легкого начинаются стандартно с титульного листа, оглавления, списка сокращений и определений. Это обязательные разделы для КР по любому заболеванию².

Затем следует раздел с краткой информацией о раке легкого. В нем рассказывается о распространенности этого онкозаболевания, о том, какие факторы увеличивают риск его развития, какие виды рака легкого бывают и по каким критериям определяют стадии болезни, которые непосредственно влияют на подходы к лечению.

Следующий раздел посвящен диагностике рака. Построен по методу «от простого к сложному»: начиная с жалоб пациента и результатов обычного осмотра, которые должны насторожить доктора и заставить подумать о раке легкого, и заканчивая такими сложными исследованиями, как КТ и ПЭТ-КТ. Особое внимание в этом разделе уделяется молекулярно-генетическому исследованию, позволяющему определиться с возможностью назначения таргетной терапии.

После того как диагноз поставлен и определен тип опухоли, нужно начинать лечение пациента. Следующий раздел рекомендаций этому и посвящен. В нем коротко и ясно рассказывается, к каким методам лечения доктору рекомендуется прибегнуть в зависимости от стадии заболевания и его течения. Что делать при прогрессировании рака и появлении метастазов. Подробно изложены показания к назначению и схемы использования классических, таргетных и иммунопрепаратов, а также чем и в каком случае их заменить при отсутствии ответа. Оговариваются и подходы к паллиативной терапии, направленной на улучшение качества жизни пациента в ситуации, когда полное излечение маловероятно.

Вслед за разделом, посвященном лечению, следует раздел о реабилитации. В нем рассказывается о том, как подготовить свой организм, и в первую очередь дыхательную систему, к операции (предреабилитация) и что делать после проведенного лечения, чтобы максимально быстро и полно восстановиться: какие физические упражнения выполнять и к каким физиопроцедурам прибегать.

Последний клинический раздел посвящен профилактике и диспансерному наблюдению. В нем освещена информация о том, что делать, чтобы минимизировать риск развития рака легкого, как часто посещать онколога и проходить исследования людям, прошедшим лечение по поводу этого заболевания.

В конце клинических рекомендаций указывается список использованной литературы, состав авторов и также схематические алгоритмы действия врача в той или иной клинической ситуации.

Согласно Федеральному закону № 489-ФЗ с 1 января 2022 года вся медицинская помощь в нашей стране будет оказываться согласно клиническим рекомендациям по конкретному заболеванию³. Онкологические заболевания — не исключение. На основе этих же КР будут разрабатываться стандарты оказания медицинской помощи — документы, описывающие объем медицинской помощи, которая должна быть обеспечена пациенту в конкретной ситуации³.

То есть доктор, назначая лечение пациенту (выбор противоопухолевых препаратов, объема операции, курса лучевой терапии и т.д.), должен опираться на стандарты лечения. Но если пациенту понадобится препарат, не входящий в стандарты лечения, он может его получить по решению врачебной комиссии, если на то есть медицинские показания³.

M-RU-00008568 Декабрь 2022