Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени как фактор риска рака печени

Ранее мы уже рассказывали о таких факторах риска гепатоцеллюлярной карциномы, как вирусные гепатиты В и С, а также наследственные заболевания ². В этой статье речь пойдет о метаболически ассоциированной жировой болезни печени — проблеме, которая стремительно набирает темп и, по прогнозам, в ряде стран уже в ближайшие десятилетия может выйти на первое место среди причин рака печени ³^, ⁴.

В современном обществе существует распространенное мнение о том, что гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), или рак печени, — удел исключительно людей с алкогольной зависимостью либо принимающих инъекционные наркотики.

Объясняется это просто: первые напрямую повреждают клетки печени алкоголем, а вторые часто страдают хроническими вирусными гепатитами В и/или С — одними из ведущих на сегодняшний день факторов риска ГЦК ¹^, ⁵.

Доля истины в этом есть: люди из этих групп действительно чаще заболевают ГЦК ⁵. Но риск рака печени не исключен, даже если вы не злоупотребляете алкоголем и вирусные гепатиты вас миновали. В последние годы врачи все чаще находят злокачественные новообразования печени у людей без вирусных гепатитов и без пагубного пристрастия к алкоголю ³. И причина этому — метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАСБП) ³^, ⁶.

Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени — хроническое заболевание печени, при котором в клетках этого органа накапливается жир, а само заболевание связано с метаболическими нарушениями (избыточная масса тела или ожирение, нарушение углеводного обмена, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия) ¹^, ⁵.

В последние годы международные гепатологические сообщества пересмотрели название этой патологии. Сначала был предложен термин MAFLD (metabolic dysfunction-associated fatty liver disease, 2020) ⁵, а в 2023 году — MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease) ⁷. Прежние названия «неалкогольная жировая болезнь печени» (НАЖБП) и «неалкогольный стеатогепатит» (НАСГ) постепенно заменяются на «метаболически ассоциированную стеатозную болезнь печени» (МАСБП) и «метаболически ассоциированный стеатогепатит». Ключевое отличие нового подхода — диагноз ставится на основании наличия стеатоза печени в сочетании с метаболическими (кардиометаболическими) факторами риска, а не только по признаку отсутствия алкоголя ⁵^, ⁸. В российских клинических рекомендациях пока может использоваться и привычный термин «МАСБП» ¹, однако в этой статье мы придерживаемся актуального названия — МАСБП.

На сегодняшний день МАСБП — это самое распространенное хроническое заболевание печени в мире ⁹. По данным современных систематических обзоров и метаанализов, глобальная распространенность заболевания у взрослых составляет около 30 % (по разным оценкам — порядка 25–32 %) и продолжает расти ⁹. В России, по данным крупных эпидемиологических исследований, она достигает примерно 37 %, то есть выявляется почти у каждого третьего взрослого ⁹^, ¹⁰. У людей с ожирением этот показатель еще выше — по разным данным, от 60–70 % и более ⁹. Это значит, что у большинства людей с выраженным избытком массы тела есть признаки МАСБП ¹^, ⁹^, ¹⁰.

Стеатоз, как считают исследователи, может быть начальной стадией МАСБП и со временем трансформироваться в стеатогепатит ¹¹. Однако в большинстве случаев этого не происходит. При стеатогепатите помимо накопления жира в клетках печени идет воспаление. Оно приводит к разрастанию и уплотнению соединительной ткани в печени, то есть к фиброзу разной степени выраженности ¹¹. Процесс может прогрессировать, и тогда фиброз способен перейти в цирроз печени — грубую перестройку органа со снижением всех его функций ¹¹. О том, какие изменения происходят в печени при циррозе, вы можете прочитать здесь. Длительный воспалительный процесс в печени может запустить опухолевую трансформацию клеток, то есть послужить пусковым механизмом развития ГЦК ²^, ¹¹.

Ключевое уточнение: при МАСБП рак печени может развиваться не только на фоне сформировавшегося цирроза. По современным данным, заметная доля случаев ГЦК, связанных с этим заболеванием (по разным оценкам — около 20–40 %), возникает в печени без цирроза ³, ¹¹ Это важная особенность, отличающая МАСБП от большинства других причин рака печени, и она затрудняет своевременное выявление опухоли ³^, ¹².

МАСБП на стадиях стеатоза, стеатогепатита и фиброза обычно протекает бессимптомно ¹. Часто врачи обнаруживают ее случайно, обратив внимание на изменения в биохимическом анализе крови или в структуре печени при ультразвуковом исследовании ¹.

Рак печени редко развивается в ткани здоровой печени. Обычно это происходит на фоне хронического воспаления или цирроза ². На сегодняшний день врачи выделяют ряд «больших» факторов, повышающих вероятность развития рака печени ².

Хронические вирусные гепатиты В и С пока остаются ведущими факторами риска развития ГЦК в мире ¹, ³ (о том, почему это может в ближайшие годы измениться, читайте ниже). По разным данным, они являются причиной значительной части случаев ГЦК (совокупно — порядка половины и более)⁵^, ¹³^, ¹⁴.

Злоупотребление алкоголем остается важнейшим фактором риска ГЦК ². По данным ВОЗ и Международного агентства по изучению рака (МАИР), в 2020 году около 154 тысяч новых случаев рака печени (примерно каждый шестой) были связаны с употреблением алкоголя ¹⁴^, ¹⁵.

При некоторых наследственных заболеваниях из-за нарушенного обмена веществ в клетках печени откладываются соединения, которых там в норме быть не должно (например, при наследственном гемохроматозе — железо, при болезни Вильсона — медь, при дефиците α1-антитрипсина — патологический белок) ². Это в итоге приводит к циррозу печени и, как следствие, повышает риск ее злокачественного перерождения ². Встречается это нечасто, но имеет значение.

Длительное воздействие ряда веществ (пестициды, нитрозамины и др.) может стать причиной рака печени ². Напомним, что загрязнение продуктов питания афлатоксином — токсином, который вырабатывают микроскопические грибы, поражающие зерна и плоды растений, — является одним из факторов широкой распространенности ГЦК в Азиатско-Тихоокеанском регионе ¹⁶. Сочетание воздействия афлатоксина с хроническим гепатитом В многократно усиливает риск ¹⁶.

Фактор риска развития ГЦК, которому уделим особое внимание.

МАСБП — известный и признанный фактор, повышающий риск развития рака печени ¹^, ²^, ⁶. Этот риск повышен на всех стадиях заболевания, но наиболее высок при выраженном фиброзе и сформировавшемся циррозе печени ¹^, ⁶. При этом, как сказано выше, у части пациентов ГЦК развивается и без цирроза, что отличает МАСБП от большинства других причин рака печени ³^, ¹¹.

Другая группа исследователей подсчитала, что риск развития ГЦК у людей с МАСБП примерно в несколько раз выше, чем у людей без этого заболевания (в ряде работ — порядка 7 раз) ⁶. В этих работах также отмечается, что среди пациентов с МАСБП наиболее высок риск ГЦК у больных с циррозом печени: ежегодная заболеваемость раком печени среди них составляет порядка 1 % в год и более ⁶^, ¹².

За последние 15–20 лет роль МАСБП как фактора риска заметно выросла ³. Исследователи отмечают тенденцию: роль вирусных гепатитов как причин ГЦК постепенно снижается (хотя пока этот фактор остается одним из основных), а роль МАСБП — возрастает ³^, ¹⁴. Особенно это заметно в странах с развитой экономикой ³. Первое объясняется распространением вакцинации против гепатита В и внедрением высокоэффективной противовирусной терапии гепатита С ³. Второе — ростом распространенности ожирения, сахарного диабета 2 типа, избыточного питания и малоподвижного образа жизни ³^, ⁴^, ⁶.

Так, исследователи из США по математической модели подсчитали, что распространенность МАСБП в стране будет расти: с 83,1 млн человек (2015 год) примерно до 100,9 млн (к 2030 году) ⁴. В частности, распространенность стеатогепатита — стадии с возможной трансформацией в фиброз и цирроз — по их оценкам, увеличится с 16,5 млн до 27,0 млн случаев ⁴. По расчетам авторов, это вместе с общим старением населения может привести к существенному росту заболеваемости циррозом и ГЦК ⁴. Это модельные прогнозы, но схожая тенденция отмечается во многих странах ³.

Основываясь на оценках распространенности вирусных гепатитов, алкогольной болезни печени и МАСБП, темпах роста заболеваемости последней, а также на расчетной частоте ГЦК для каждого заболевания, многие исследователи делают вывод, что в ближайшие десятилетия МАСБП может стать одной из ведущих причин ГЦК в мире ³^, ⁴^, ⁶.

Высокий риск развития МАСБП отмечается у людей с метаболическим синдромом, избыточной массой тела или ожирением, сахарным диабетом 2 типа и нарушениями липидного обмена ¹, ⁵. Отдельно стоит отметить, что МАСБП может встречаться и у людей с нормальной массой тела («худой» фенотип), поэтому нормальный вес не исключает заболевание ⁵^, ⁹.

К сожалению, «волшебной таблетки», снижающей риск развития МАСБП, не существует. Однако предупредить развитие этого заболевания и существенно снизить риск рака печени (а заодно и сердечно-сосудистых заболеваний!) по силам каждому. Для этого нужно вести здоровый образ жизни, правильно и сбалансированно питаться и поддерживать достаточный уровень физической активности ¹^, ⁸. При избыточной массе тела доказанную пользу приносит постепенное снижение веса: уменьшение массы тела на 7–10 % способно уменьшить выраженность стеатоза и воспаления в печени ¹^, ⁸.

Даже при установленном диагнозе эти меры положительно влияют на здоровье печени и тормозят запущенные патологические процессы ⁸. Однако при установленном диагнозе всегда нужно обратиться к врачу: зачастую помимо изменения образа жизни требуется лекарственная терапия, а пациентам с выраженным фиброзом или циррозом — регулярное наблюдение для раннего выявления рака печени ¹^, ¹².

О том, как правильно питаться и держать себя в форме, мы уже подробно рассказывали ранее.

M-RU-00009620 апрель 2023 г.