Какие обследования и тесты проходит пациент с раком печени, их роль в стратегии лечения

Большая часть случаев рака печени (РП) развивается у пациентов, у которых уже есть хроническое заболевание печени, в том числе цирроз печени (ЦП) ¹. Эта закономерность критически влияет на возможности лечения.

Врачебный консилиум выстраивает стратегию терапии в зависимости от причины, которая привела к развитию болезни, гистологического варианта опухоли, стадии рака, функционального состояния печени, тяжести ЦП и общего состояния пациента. Ответы на эти вопросы получают в процессе обследования.

Важно выявить причину ЦП. По современным данным, большинство случаев ГЦК (около 80–90 %) развивается на фоне цирроза печени, однако заболевание может возникать и при его отсутствии, особенно у пациентов с хроническим гепатитом B или метаболически ассоциированной болезнью печени ². У части пациентов установить этиологический фактор не удается.

Врач проводит осмотр, оценивает внимание и мышление с помощью специального теста для выявления печеночной энцефалопатии (ПЭ) и определяет ее стадию. ПЭ может развиваться при ЦП и влияет на прогноз заболевания ³.

Общий анализ крови (ОАК) — снижение количества тромбоцитов, характерное для ЦП. Это состояние может способствовать нарушению свертывания крови. ОАК отражает системное воспаление при развитии осложнений ЦП: повышается количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) ^{3, 4}.

Биохимический анализ крови — косвенно отражает работу органов. Снижение уровня альбумина характерно для цирроза. Ферменты аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ) могут повышаться при цитолизе — разрушении клеток печени. Рост щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и билирубина — при холестазе (нарушении оттока желчи) ^{3, 4}.

Коагулограмма — комплексное исследование свертывающей системы крови: увеличение протромбинового времени и МНО встречается при ЦП. При этом важно учитывать, что эти показатели в первую очередь отражают синтетическую функцию печени и при циррозе не всегда напрямую соответствуют реальному риску кровотечения ^{3, 4}.

Перечисленные тесты и анализы позволяют оценить функциональное состояние печени по шкале Чайлд—Пью: какие резервы есть у печени, какое лечение сможет перенести пациент. С учетом функции печени определяют стадию гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) по Барселонской системе (BCLC), в соответствии с которой подбирают алгоритмы лечения ^{2, 3}.

Основной опухолевый маркер, используемый при диагностике рака печени, — альфа-фетопротеин (АФП). Однако его уровень может повышаться как при ГЦР и других типах рака печени, так и при разрушении ее клеток и циррозе. Уровень АФП не определяет выбор лечения, но влияет на прогноз при ГЦР. Важно помнить, что онкомаркеры могут быть в пределах нормальных значений при доказанном раке печени ^{2, 5}.

Маркеры вирусных гепатитов в крови. Для гепатита C определяют суммарные антитела к вирусу (anti-HCV); при положительном результате исследуют РНК вируса (HCV РНК). Для гепатита B определяют HBsAg; при положительном результате дополнительно исследуют HBeAg и ДНК вируса (ДНК HBV). Гепатиты, часто сопутствующие раку печени, не оставляют без внимания: для улучшения выживаемости пациентам назначают противовирусную терапию ^{6, 7, 8}.

УЗИ органов брюшной полости — помогает выявить асцит, оценить кровоток в воротной вене, признаки тромбоза вен опухолевыми клетками или на фоне ЦП.

МРТ и КТ органов брюшной полости с контрастированием — определяют количество и размер опухолевых узлов, тромбозы, наличие асцита и метастазов, прорастание опухоли в сосуды. Эти методы позволяют контролировать эффективность лечения рака печени. Применение гепатоспецифического контрастного препарата при МРТ повышает точность исследования ^{8, 9}.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография — исследование проводят, чтобы выявить расширение внутрипеченочных желчных протоков. Оно может быть характерно для таких разновидностей рака печени, как внутрипеченочная холангиокарцинома и комбинированная гепатохолангиокарцинома.

КТ-ангиография — используют в сложных случаях при планировании хирургического лечения и перед трансартериальной химиоэмболизацией (ТАХЭ) опухоли. Исследование помогает уточнить особенности кровоснабжения печени и опухоли ².

КТ органов брюшной полости, грудной клетки, малого таза с контрастированием — помогают оценить распространенность опухолевого процесса. Распространение метастазов за пределы печени — важный фактор, определяющий дальнейшую тактику лечения ⁸.

МРТ или КТ головного мозга с контрастным усилением выполняют при возникновении неврологических симптомов. Как правило, они развиваются при метастазировании в центральную нервную систему ⁸.

Остеосцинтиграфию могут выполнять при подозрении на метастазирование в кости ⁸.

По показаниям проводят диагностическую лапароскопию, чтобы исключить метастазирование опухоли в брюшину (у трети пациентов метастазы не выявляются по результатам КТ и МРТ) ⁸.

Эзофагогастродуоденоскопию выполняют, чтобы оценить состояние внутренней стенки пищевода и желудка, выявить варикозное расширение вен этих органов, нередко встречающееся при циррозе печени. Эрозии и язвы слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ могут быть временным противопоказанием для проведения оперативных вмешательств. В этом случае нужно будет пройти предварительное лечение у гастроэнтеролога. При варикозном расширении вен проводят лекарственное лечение, а если оно не дает нужного эффекта, или высок риск кровотечения, эти сосуды перевязывают ^{3, 4}.

Электрокардиограмма (ЭКГ) — выполняют перед операцией и для оценки общего состояния ⁸.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (Эндо-УЗИ) или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию выполняют по показаниям. Оба метода позволяют осмотреть патологическую зону и при возможности провести биопсию в случаях рака желчных протоков ⁸.

Чрескожная-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) — позволяет получить изображение желчных протоков под КТ-контролем. Выполняют, когда опухоль протоков невозможно изучить через эндоскоп ⁸.

Если запланировано хирургическое лечение рака или консилиум пришел к выводу, что специальное противоопухолевое лечение проводить нецелесообразно, то биопсия опухоли не является обязательной ⁸.

Инструментальные и морфологические исследования помогают установить тип опухоли, ее размер и распространенность. Эти параметры врач учитывает при определении стадии рака по классификации BCLC для подбора лечения ².

Хирургическое лечение — основной метод, который применяют у пациентов с РП 1. Как правило, оно направлено на радикальное удаление опухоли. В некоторых случаях операцию используют как паллиативную помощь — для облегчения симптомов, прогрессирующих или из-за роста опухоли, и для продления жизни.

Резекцию печени проводят пациентам на ранних стадиях ГЦР (BCLC 0-A) и без ЦП. Иногда при циррозе функциональные резервы печени позволяют выполнить резекцию. При очень ранней стадии рака (BCLC 0) резекция может быть подготовительным этапом к трансплантации печени. Если проведение последней невозможно, то вместо резекции проводят абляцию опухоли ^{2, 8}.

Трансплантация печени — метод выбора для пациентов со стадией BCLC 0-A, которым не подходит резекция. Ее также проводят, если по шкале Чайлд—Пью установлено, что функция печени декомпенсирована, и нет противопоказаний к трансплантации ^{2, 8}. До операции пациенты могут получать «терапию ожидания».

Состояние органа учитывают при выборе анестезиологического пособия. Врачи используют во время операции препараты, которые минимально действуют на функцию печени ^{2, 8}.

Если резекция или трансплантация на стадии (BCLC 0-A) противопоказаны, то радикальным методом лечения рака становится аблация.

При невозможности проведения последней, следующая ступень выбора — ТАХЭ. При промежуточной стадии (BCLC B) в части случаев сочетают аблацию и ТАХЭ; при более распространенном процессе в пределах этой стадии показана системная лекарственная терапия ^{2, 8}.

ТАХЭ невозможно проводить при декомпенсированном циррозе печени — класс С по шкале Чайлд—Пью, тромбозах воротной вены или если опухоль занимает более 75 % объема органа ^{2, 8}.

Лучевая терапия (ЛТ) уничтожает раковые клетки с помощью излучения. Этот радикальный метод применяют для лечения пациентов с РП на очень ранней и ранней стадии. Например, когда хирургическое лечение, абляция и ТАХЭ противопоказаны ⁸. ЛТ могут применять перед хирургическим вмешательством для уменьшения образования. Или после операции, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки — в качестве адъювантной терапии ⁸.

Системная лекарственная терапия применяется в случаях, если хирургическое лечение и ТАХЭ противопоказаны. Это метод выбора при неудачных попытках радикального лечения и метастатических формах РП. Препараты уменьшают размер опухоли, действуя на процессы деления и распространения клеток ^{2, 8, 9}.

Чтобы лечение прошло успешно, важно стабилизировать общее состояние организма, контролировать функции печени, фоновую патологию.

Пациентам с хроническими вирусными гепатитами рекомендуют начинать противовирусную терапию одновременно с лекарственной терапией опухоли и ТАХЭ ¹. Противовирусное лечение назначают после резекции, абляции или трансплантации печени. В некоторых случаях терапия против гепатита В может применяться и до трансплантации, чтобы снизить вирусную нагрузку ^{6, 7, 8}.

Пациентам с варикозно расширенными венами пищевода и желудка дают лекарства, уменьшающие риск кровотечения. При очень высоких рисках проводят эндоскопическое лигирование (перевязку) вен ¹.

Недостаток альбумина в крови при наличии показаний восполняют его внутривенными вливаниями. Основу лечения асцита составляют мочегонные препараты и ограничение поваренной соли; антибактериальные препараты применяют для лечения и профилактики инфекционных осложнений (прежде всего спонтанного бактериального перитонита), а не самого асцита. Обязательно контролируют и при необходимости корректируют печеночную энцефалопатию.

После лечения рака пациента наблюдает врач-онколог.

M-RU-00015322 июль 2026 г.